Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки.

Червеобразный отросток – это замкнутая с конца полая трубка, которая прилежит к слепой кишке (начальной части ободочной кишки), похожая на червяка. (Анатомическое название, «аппендикс», означает: «придаток, похожий на червяка»). Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Воспаление провоцируется проникновением в стенку органа возбудителей. Главным путем, по которому микробы поступают в ткани отростка, является энтерогенный (кишечный). Очень редко инфекция проникает в аппендикс с током крови или лимфы, причем данные пути проникновения не имеют большого значения в патогенезе аппендицита.

Главным провоцирующим фактором заболевания являются патогенные микроорганизмы – бактерии, простейшие и вирусы, которые находятся в аппендиксе. В большинстве случаев (90 процентов) выявляются анаэробные бактерии, не образующие спор, – бактероиды и анаэробные кокки. Гораздо реже (в 6-8 процентах случаев) обнаруживаются аэробные микроорганизмы – кишечная палочка, энтерококки и другие. Уровень содержания микробов замеряется в химусе толстого кишечника.

У людей с ВИЧ-инфекцией поражена иммунная система, и на этом фоне аппендицит могут спровоцировать цитомегаловирусная инфекция, дизентерийная амеба и бактерия туберкулеза.

При нормальном состоянии в аппендиксе существует непроницаемая для микроорганизмов слизистая оболочка, служащая естественным барьером на пути инфекции. Повреждение слизистой становится возможным при повышенной вирулентности (способности возбудителя инфицировать организм) и при ослаблении местной защитной реакции организма из-за осложнения оттока содержимого аппендикса, истончения стенок, проблем с кровотоком и понижением иммунного ответа.

Среди факторов, повышающих опасность острого аппендицита, необходимо назвать недостаток пищевых волокон в пище, которую потребляет человек. Подобный дефицит вызывает накопление твердых сгустков хумуса, называемых каловыми камнями.

В 60 процентах случаев у людей с острым аппендицитом наблюдается окклюзия просвета аппендикса. Это состояние бывает вызвано гиперплазией лимфоидных фолликулов (в молодом возрасте), каловыми камнями (у 20-35 процентов больных), стенозом органа (в старшем возрасте), фиброзными тяжами. Гораздо реже причиной окклюзии являются чужеродные предметы, гельминты, опухоли. У пациентов с ВИЧ закрытие просвета аппендицита могут спровоцировать лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома и ангиосаркома Капоши.

Благодаря тому что при окклюзии продолжает выделяться слизь, в полости аппендикса, объем которого составляет всего 0,1-0,2 миллилитров, быстро нарастает давление содержимого. Стенки отростка растягиваются под давлением слизи, выпота и газов, поэтому нарушается сперва венозное, а потом и артериальное кровоснабжение.

При недостатке крови в стенках аппендикса здесь образуются комфортные условия для расселения патогенной флоры. Микроорганизмы вырабатывают массу токсинов, которые становятся причиной нарушения эпителиальной ткани отростка и образованием язв на слизистой. Данное явления носит название первичного аффекта Ашоффа. Бороться с деятельностью бактерий начинают клетки иммунной системы – лейкоциты, лимфоциты, макрофаги и другие. Они продуцируют противовоспалительные компоненты, интерлейкины, адгезивные молекулы и прочие медиаторы воспаления. Контактируя друг с другом, а также с клетками эпителиальной ткани, они ограничивают воспалительный очаг. В результате процесс не генерализируется, и организм не выдает общей реакции на существующую проблему.

Противовоспалительные интерлейкины выделяются в огромных количествах, что приводит к постепенному деструктивному процессу в стенке аппендикса. Если мускульный слой органа подвергается некрозу, в особенности при накоплении каловых камней, в половине случаев стенка аппендикса разрывается, начинается перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Наблюдаются и неокклюзионные виды аппендицита, причиной которых считается ишемия органа. Нарушение кровоснабжения развивается из-за диспропорций между потребностью аппендикса в артериальной крови и ее реальным поступлением при стриктуре сосудов или тромбозе в бассейне артерии аппендикса. При тромбозе сосудов, располагающихся в брыжейке аппендикса, развивается первичная гангрена органа.

Нередко причиной острого аппендицита становится местная аллергическая реакция. Она может выражаться в периодических спазмах и нарушении стенки отростка, ослабляет барьерную функцию слизистой. В результате патогенные микроорганизмы, содержащиеся в кишечнике, проникают в ткани органа и лимфу. В результате отекает слизистая кишечника, возрастает окклюзия аппендикса, начинается тромбоз сосудов, отвечающих за микроциркуляцию крови. На фоне нарушений кровоснабжения стенок отростка начинается гнойно-некротический процесс.

Как только воспаление полностью охватывает стенку аппендикса и проникает в серозную оболочку, оно переходит и на примыкающие к червеобразному отростку органы брюшной полости. Образуется серозный экссудат, который по мере того, как болезнь прогрессирует, превращается в гнойный.

На данной стадии аппендицита местная реакция организма на воспаление трансформируется в общую с симптомами нарушения регуляции иммунной системы. Если гнойный выпот отграничивается от остальных участков отекшими органами, образуется абсцесс. В случае, когда воспалительный процесс распространяется по брюшной полости постепенно и отграничения пораженного воспалением аппендикса от других органов не происходит, начинается перитонит.

Если органы, которые участвуют в отграничении воспаления, вырабатывают преобладающую защитную реакцию, исчезновение фибрина из выпота провоцирует образование так называемого аппендикулярного инфильтрата. Это образование, состоящее из близко расположенных органов и тканей, примыкающих к аппендиксу и имеющих спайки друг с другом. Постепенно аппендикулярный инфильтрат рассасывается или трансформируется в абсцесс.

Гангрена аппендикса характеризуется тем, что некроз тканей органа распространяется на его брыжейку. Одним из наиболее редких, но чрезвычайно тяжелых осложнений аппендицита является пилефлебит. Данное заболевание встречается всего в 0,05 процентах случаев. Причиной данного недуга становится восходящий септический тромбофлебит, начинающийся в сосудах брыжейки и переходящий на сосуды илеоцекальной области и другие вены, питающие органы брюшной полости.

Значительная вариабельность и своеобразие клинических проявлений при остром аппендиците обусловлены наличием многочисленных вариантов и форм болезни, которые зависят от стадии и продолжительности воспалительного процесса, топографии червеобразного отростка, его морфологических изменении, а также осложнений. Основным симптомом острого аппендицита является боль. Она возникает внезапно, носит постоянный характер и может локализоваться в различных отделах живота. Чаще всего она начинается в правой подвздошной области без характерной иррадиации. Приблизительно у 50% больных боль вначале появляется в подложечной (симптом Кохера) или околопупочиой (симптом Кюммеля) области и через 3—8 ч перемешается в прапую подвздошную ямку. Значительно реже боль распространяется по всему животу, что чаше всего свидетельствует о бурно текущей форме острого аппендицита. Иногда боли могут носить атипичный характер, что связано с анатомическими вариантами червеобразного отростка. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в правом боковом фланке живота или пояснице, нередко с иррадиацией в правое бедро. Подпеченочному расположению свойственны боли в правом подреберье. При ретроилеальной локализации они распространяются по ходу правого мочеточника и отдают в яичко у мужчин и половые губы у женщин. Иногда на фоне развивающейся клинической картины абдоминальные боли могут стихать, что чаше наблюдается при гангренозных формах и связано с гибелью нервных рецепторов. Внезапное быстрое усиление болей нередко говорит о прободении отростка. Вторым по частоте симптомом, который наблюдается почти у 3/4 больных, является рвота. Она, как тень, следует за болью, чаше бывает однократной, реже повторной н почти всегда сопровождается тошнотой.

Считается, что рвота носит рефлекторный характер и вызывается локальным воспалением брюшины. К числу второстепенных признаков острого аппендицита относятся потеря аппетита и расстройство функции кишечника. При объективном исследовании в начальной стадии заболевания нарушения общего состояния больного выражены незначительно или отсутствуют, но обычно нарастают при прогрессировать воспаления или развитии осложнении. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена до 37—38°С. Озноб бывает редко и свидетельствует о тяжести процесса. Пульс слегка учащен. Появление тахикардии наблюдается при нарастании интоксикации и температуры, что, как правило, связано с деструкцией отростка или началом перитонита. При остром аппендиците частота пульса зависит от температуры. Возникающая диссоциация между ними (тахикардия при невысокой температуре или брадикардия при высокой) является показателем тяжести патологического процесса. Кожные покровы в большинстве случаев обычной окраски. Язык обложен белым налетом, влажный, становится сухим при местном или разлитом перитоните. Больные острым аппендицитом обычно не принимают вынужденного положения, не мечутся, а спокойно лежат на спине или правом боку. При осмотре живота можно выявить ограниченную подвижность брюшной стенки в правой подвздошной области, что чаще имеет место при флегмонозном н гангренозном аппендиците.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. В последующие годы жизни частота острого аппендицита возрастает и достигает максимума в период от 9 до 12 лет. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую ногу. Следует отметить, что обследование маленьких детей усложняется тем, что они плохо локализуют боль и этим нередко затрудняют топическую диагностику. При ретроцекальном расположении аппендикса боли определяются при ощупывании поясничной области. Если удастся исследовать живот, то нередко определяется мышечная зашита в правой подвздошной области, которая имеет большое диагностическое значение. Во многих случаях определяются положительные симптомы Блюмберга — Щеткина. Раздольского, Краснобаева, напряжение прямой мышцы живота и др. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста мало чем отличается от течения этого заболевания у взрослых.

Клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Они обусловлены уменьшенными физиологическими резервами, пониженной реактивностью организма и наличием различных сопутствующих заболеваний. Болезнь начинается ко так остро, как у молодых, боли носят менее выраженный, часто разлитой характер, даже при деструктивных формах. Нередко отмечаются рвота, вздутие живота с затрудненным отхождением стула и газов. Напряжение брюшных мышц и ряде случаев выражено минимально или отсутствует. Болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, выражены нерезко, а иногда могут не определяться. Общая реакция на воспаление ослаблена. Подъем температуры до 38°С и выше наблюдается у небольшого числа больных. Со стороны белой крови отмечается умеренный лейкоцитоз, но нередко имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Только целенаправленное и внимательное обследование пожилых больных с учетом своеобразия и большой вариабельности течения острого аппендицита является залогом своевременного и правильного распознавания этой патологии.

Острый аппендицит у беременных. В первые 1—6 мес беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4— 6 мес увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланге живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на левом боку (В. И. Колосов). Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Блюмберга — Щеткина, Воскресенского и Раздольского. У части больных можно определить болезненность при поколачиванни по правому реберно-позвоночному углу.

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.
Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Из лабораторных исследований наибольшее значение имеют общие анализы крови и мочи. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз, степень которого зависит от патологических изменений в червеобразном отростке. Простые формы характеризуются чаше умеренными цифрами — 8*10^9—10*10^9/л (8000—10000); при деструктивных аппендицитах или осложнениях лейкоцитоз достигает 14-10^9—20-10^9/л (14000— 20000). Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отражает глубину воспалительного процесса. Приблизительно у 4% больных острым аппендицитом лейкоцитоз и сдвиг влево остаются в нормальных границах. Невысокий лейкоцитоз в сочетании со значительным сдвигом влево указывает на тяжелый воспалительный процесс. Отклонения состава мочи от нормы (легкая альбуминурия, микрогематурия и пиурия) наблюдаются относительно редко. Они могут возникать при талоном или ретроцекальном расположении аппендикса за счет перехода воспаления на органы мочевой системы, а также токсического происхождения. Для исключения урологической патологии в этом случае показаны срочные дополнительные исследования (обзорная рентгенография моченой системы, хромоинстоскопия и др.). Рентгенологическое исследование при остром аппендиците мало способствует диагностике особенно в начальных стадиях.

Острый аппендицит относится к заболеваниям, которые при неправильном лечении или иессоевременном распознавании могут приводить к опасным для жизни осложнениям, в связи с чем все больные с подозрением на него подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Если диагноз не вызывает сомнений, показана срочная операция, которая производится в любое время независимо от давности заболевания. Исключение составляют больные с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, требующим консервативного лечения. При неясном диагнозе проводятся наблюдение к пределах 3—5 ч и тщательное обследование для исключения или подтверждения острого аппендицита. Если за указанный период клиническая картина сохраняется, а снять диагноз острого аппендицита не представляется возможным, показана операция.

В послеоперационном периоде назначают постельный режим в течение 12—24 ч, холод на рану, болеутоляющие н течение 1—2-х суток. При отсутствии осложнении в брюшной полости перистальтика кишечника восстанавливается на 2—3-й день. Питье и жидкую пишу разрешают через 8—12 ч при отсутствии диспепсических расстройств с постепенным расширением диеты к 7—10-му дню. Антибиотики вводят при осложнениях, чаше всего при деструктивных формах.

 Осложнения, возникающие при остром аппендиците

При острой форме заболевания может произойти разрушение воспаленного аппендикса, в результате чего гнойные массы распространяются за пределы отростка и служат причиной серьезных осложнений заболевания. Так, перфорация стенки аппендикса – явление, нередкое при флегмонозно-язвенной форме заболевания – приводит к разлитому либо локальному воспалению брюшины; тот же результат наблюдается при самопроизвольной ампутации отростка, подвергшегося гангренозным изменениям. Флегмонозная форма сопровождается сужением просвета (вплоть до закрытия) в проксимальной части аппендикса и растяжением в дистальной. Развивается гнойное поражение (эмпиема), воспаление перекидывается на соседние ткани, прямую кишку, брюшину; образуются ограниченные (осумкованные) гнойные очаги, воспалительные процессы достигают жировой клетчатки забрюшинного пространства. Тяжелые последствия дает тромбофлебит, развивающийся в брыжеечных сосудах: патология может распространиться далее и спровоцировать пилефлебит – септический тромбофлебит воротной вены и ее ответвлений, в свою очередь приводящий к закупорке разветвлений вены в печени и появлению специфических гнойных воспалений.

 Хронический аппендицит

Развитие хронического аппендицита происходит после того, как пациент перенес болезнь в острой форме; характерными признаками являются происходящие в аппендиксе патологические процессы дистрофического и склеротического характера, сопровождаемые во многих случаях воспалениями и деструкцией. Соединительная (грануляционная) ткань, возникающая при заживлении повреждений, преобразуется в рубцовую. Все слои стеночной ткани подвергаются резким склеротическим и атрофическим изменениям, просвет аппендикса закрывается (происходит облитерация), возникают спайки между червеобразным отростком и соседними тканями. Также может происходить одновременное изъязвление стенки отростка острыми и гранулирующими язвами, появление на ней лейкоцитарных и гистиолифмоцитарных инфильтратов.

В некоторых случаях при хроническом аппендиците происходит преобразование червеобразного отростка в кисту: если перекрытие просвета аппендикса рубцовой тканью в проксимальной (приближенной к срединной) части сопровождается накоплением серозного экссудата и развитием водянки. Когда аппендикс наполняет слизистое секреторное содержимое, медики диагностируют мукоцеле, или слизистую кисту. Если под воздействием сокращений придатка (перистальтики) слизь с примесью белка концентрируется в миксоглобулы – шаровидные структуры, резонно говорить о миксоглобулезе аппендикса. Прорвавшаяся киста обуславливает попадание слизистого содержимого в брюшную полость; при этом некоторые клетки слизи могут прикрепляться к брюшине и образовывать псевдомиксомы: тканевые изменения, схожие с доброкачественным опухолевым образованием (миксомой).

 Ложный аппендицит

Клинические симптомы аппендицита могут возникнуть на основе дискинетических, а не воспалительных, патологий; такое состояние именуется ложным аппендицитом. Признаками гиперкинеза (непроизвольных судорожных движений) червеобразного отростка являются сокращение мышечного слоя, резкое сужение просвета, увеличение расположенных в слизистой лимфатических узелков (фолликул). Для ослабления мышечного тонуса (атонии) характерен сильно расширенный, заполненный фекальными массами просвет, истонченная стеночная ткань и атрофичная слизистая.

 Каковы отдалённые последствия удаления червеобразного отростка? 

До сих пор не ясно, выполняет ли червеобразный отросток какую-либо важную функцию. Как правило, после удаления червеобразного отростка никаких проблем со здоровьем не возникает.