(Диабет беременных)

Существует такая форма сахарного диабета которая иногда развивается у беременных (в 3-5% случаев), у которых до беременности никогда не повышался уровень глюкозы (сахара) в крови. Это называется гестационный диабет, он развивается только во время беременности, приблизительно после 20 недели. Причины гестационного диабета достоверно не известны. Во время беременности плацента вырабатывает гормоны, необходимые для развития плода. Если же эти гормоны блокируют действие материнского инсулина, возникает гестационный диабет. При этом возникает состояние, которое врачи называют инсулинорезистентность (нечувствительность клеток к инсулину), и уровень сахара в крови повышается.

В случае, если женщина страдает диабетом, обычным или гестационным, этот избыточный запас глюкозы накапливается в организме плода, преобразуясь в жир. У детей с избыточным развитием подкожно-жирового слоя существует риск повреждения плечевых костей во время родов. Кроме того, у таких новорожденных поджелудочная железа вырабатывает повышенное количество инсулина, чтобы утилизировать поступившую от матери глюкозу. Поэтому у них может наблюдаться пониженный уровень сахара крови. Также у таких детей повышается риск развития дыхательных расстройств, в будущем у них возрастает вероятность ожирения, а во взрослом состоянии – вероятность развития диабета 2 типа. 
Гестационный диабет обычно заканчивается после родов. У матерей, имевших гестационный диабет во время первой беременности, вероятность того, что он будет наблюдаться при последующих беременностях, составляет примерно две трети. Кроме того, у некоторых из них может развиться впоследствии сахарный диабет 2 типа. Иногда после беременности может проявляться диабет 1 или 2 типа, о котором женщина не знала до беременности и который потребует обязательного лечения.

Этиология (причины возникновения) гестационного сахарного диабета

Причины сахарного диабета до конца не изучены. Однако известно, что развитие диабета может быть обусловлено:
- наследственностью;
- аутоиммунными заболеваниями, при которых система иммунитета разрушает клетки поджелудочной железы, которая вырабатывает инсулин;
- вирусными инфекциями, повреждающими поджелудочную железу, что в дальнейшем может запустить аутоиммунные процессы;
- образом жизни и диетой.

Факторы риска развития гестационного диабета:
- Старший для беременности возраст. У беременных женщина в возрасте старше 40 лет риск развития гестационного диабета в два раза выше чем 25-29-тилетних беременных.
- При наличии диабета у ближайших родственников женщины риск гестационного диабета возрастает более, чем в 1,5 раза. Если один родителей страдает диабетом, риск почти удваивается, если оба родителя – почти утраивается.
- Принадлежность к небелой расе.
- Высокий индекс массы тела (ИМТ) до беременности. ИМТ в пределах от 25 до 29,9 удваивает риск диабета, а ИМТ более 30 утраивает его. Женщина ростом 150-180 см и весом 70 килограмм имеет ИМТ, равный 25. Для женщины такого же роста весом 84 килограмм ИМТ составляет 30.
- Прибавка в весе в период взросления. Высокий ИМТ в возрасте 18 лет с последующей прибавкой массы тела от 5 до 10 килограмм во время беременности приводит к более высокому риску диабета.
- Курение.
- Рождение ребенка с массой более 4.5 килограмм или мертворождение по невыясненным причинам в анамнезе.
- Каждая беременная женщина должна быть обследована на предмет диабета в период от 24 до 28 недель беременности. Если по анализу крови врач предполагает у вас наличие диабета, он может провести еще один подтверждающий тест, во время которого вам нужно будет выпить раствор глюкозы определенной концентрации, а потом несколько сдать анализ крови на сахар в строго определенное время. Большинству женщин не требуется инсулин для лечения гестационного диабета.

Патогенез (механизм развития) гестационного сахарного диабета

По своему патогенезу гестационный сахарный диабет ближе всего к сахарному диабету 2 типа. Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания.

Возникает гестационный диабет, как правило, во вторую половину беременности. Его особенность заключается в том, что после родов он в большинстве случаев проходит, хотя у части женщин не исключен его переход в сахарный диабет 2-го типа и крайне редко - в диабет 1-го типа.

Гестационный диабет является фактором риска развития крупного плода, что затрудняет его прохождение по родовым путям. Отсюда возможность родовой травмы плода и матери, и даже опасность гибели ребенка. Поэтому иногда приходится прибегать к кесареву сечению. Возможно также развитие нарушений обмена веществ у новорожденных детей. Однако риск возникновения пороков отдельных органов у ребенка невысок, поскольку этот диабет почти всегда развивается во второй половине беременности, а все органы плода закладываются в первой половине беременности. И все же при гестационном диабете частота дефектов развития у новорожденных несколько выше, чем при нормальном течении беременности, хотя и значительно ниже чем при предгестационном сахарном диабете, то есть диабете 1-го и 2-го типов.

Гестационный диабет является фактором риска развития следующих акушерских и перинатальных осложнений:

- самопроизвольный аборт;

- гестоз;

- многоводие;

- преждевременные роды;

- гипоксия и внутриутробная гибель плода;

- макросомия плода;

- задержка внутриутробного развития и формирование пороков развития плода;

- родовой травматизм матери и плода;

- высокая перинатальная смертность;

- сахарного диабета после беременности.

Ранняя диагностика и правильное лечение позволяют резко уменьшить частоту осложнений.

Симптомы гестационного сахарного диабета

Поскольку гестационный диабет не вызывает симптомов, Вы должны проходить обследование на наличие этого состояния. Обычно оно проводится между 24-ой и 28-ой неделями беременности. Вы можете быть удивлены, если Ваш анализ покажет повышенный уровень сахара крови. Вы должны пройти это обследование, потому что высокий уровень сахара крови при гестационном диабете может создать проблемы и для Вас, и для Вашего ребенка.

Иногда оказывается, что беременная женщина, у которой есть симптомы, жила с другим типом диабета, не зная об этом. Если у Вас есть симптомы другого диабета, они могут включать в себя:

- Выраженную жажду.

- Учащенное мочеиспускание.

- Повышенный голод.

- Затуманенное зрение.

Беременность сама по себе заставляет женщин чаще мочиться и ощущать больший голод, поэтому присутствие таких симптомов не всегда означает наличие у женщины сахарного диабета. Поговорите со своим доктором, если у Вас есть эти симптомы, чтобы он провел Вам тест для выявления диабета.

Диагностика гестационного сахарного диабета

При посещении женской консультации беременной женщиной не страдающей сахарным диабетом, необходимо соблюдать следующий принцип:

- всем женщинам, имеющим факторы риска по развитию сахарного диабета, обязательно проводить тест толерантности к глюкозе при первой явке, прямо на приеме.

- если тест отрицательный, женщина наблюдается в обычном порядке и вновь ей повторяют тест в 24-28 недель,

- если тест положительный, женщина ведется как страдающая сахарным диабетом.

Если анализы указывают на сахарный диабет в первом триместре беременности, это, как правило, существовавший до беременности диабет и значительно реже - гестационный диабет.

В группу риска по развитию гестационного диабета входят женщины:

- c отягощенной по сахарному диабету наследственностью;

- с наличием гестационного сахарного диабета в анамнезе;

- с глюкозурией или клиническими симптомами сахарного диабета во время предыдущей или данной беременности;

- с уровнем глюкозы в капиллярной крови натощак выше 5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

- с ожирением, особенно при наличии признаков метаболического синдрома;

- если масса тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г;

- с привычным невынашиванием в анамнезе, необъяснимой смертью плода или врожденными аномалиями его развития;

- с многоводием и/или наличием крупного плода при прошлой беременности;

- с возрастом более 35 лет;

- с артериальной гипертензией;

- с тяжелыми формами гестоза в анамнезе;

- с рецидивирующим кольпитом.

Если, при первичном посещении у женщины не наблюдаются факторы риска по развитию нарушений углеводного обмена, то ей проводится скрининговый тест в сроки 24-28 недель.

Методы проведения скрининга.

На приеме в ж\к: 50.0 глюкозы (сухое вещество) per os в разведении и через 1 час контроль плазмы венозной крови на сахар. Проводится независимо от времени суток и приема пищи. Постпищевая гипергликемия должна быть не выше 7.8 ммоль\л. Если больше, женщину необходимо обследовать на толерантность к глюкозе по всем правилам.

Полное обследование на толерантность к глюкозе

Пероральный тест толерантности к глюкозе со 100.0 глюкозы (сухое вещество)

Условия проведения:

Трое суток перед проведением теста беременная должна употреблять не менее 150.0 углеводов в пищу и соблюдать условия физической активности (двигаться, гулять, чтобы был запрос на глюкозу)

Через 3 дня определяется глюкоза натощак, затем дается 100.0 глюкозы (нагрузка), после чего определяется глюкоза крови через 1, 2 и 3 часа. Получаем 4 значения крови. Если два из этих значения положительные, то выставляется диагноз гестационного диабета.

Диагностические критерии.

Метод Сомоджи – Нельсона в цельной венозной крови: 5.0-9.2-8.1-7.0 ммоль\л

Метод Сомоджи – Нельсона в плазме или сыворотке венозной крови: 5.9-10.6-9.2-8.1 ммоль\л

Гексокиназный (гексооксидазный) метод (ферментный) – наиболее рекомендуемый - в плазме или сыворотке: 5.3-10.0-8.7-7.8

Капиллярный тест используется для контроля углеводного обмена после родов у женщин с гестационным диабетом для решения вопроса о том, какой диабет был у женщины – гестационный или нет. Для этого через 3-6 месяцев после родов женщине проводится стандартный капиллярный тест: глюкозу натощак, нагрузка 75.0, через 1, 2, и 3 часа в капиллярной крови. Нормы как у небеременных.

Можно еще смотреть уровень плацентарного лактогена, он очень хорошо коррелирует с потребностью плода в инсулине.

Если диагноз гестационного сахарного диабета поставлен вовремя, лечение женщины правильное, а сама беременная выполняет все указания врача, то вероятность рождения здорового ребенка составляет 98-99%.

После перенесенного гестационного диабета, не позже, чем через 6 недель после родов следует определить уровень глюкозы в крови натощак и провести тест на толерантность (выносливость) к глюкозе. Это поможет выявить сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе или нормальное состояние углеводного обмена, что и определит особенности последующей жизни, в частности питания, кормящих матерей. Отметим, что в случаях сахарного диабета 2-го типа в период кормления грудью не используют глюкозоснижающие таблетки, а проводят, если требуется, инсулинотерапию на фоне соответствующей диеты.

Женщины, перенесшие гестационный диабет, должны периодически обследоваться на предмет возможного развития у них истинного сахарного диабета через несколько лет после родов и кормления грудью. При нормальном содержании глюкозы в крови повторные обследования рекомендуются 1 раз в 3 года, при выявлении нарушений толерантности к глюкозе - 1 раз в год.

Следует учитывать, что у 50% женщин, имевших гестационный диабет, на протяжении 5-25 лет после родов развиваются нарушения толерантности к глюкозе, а у каждой второй из них возникает сахарный диабет 2-го типа. Особый риск в этом плане имеют женщины с ожирением, а среди них - с проявлениями метаболического синдрома. После перенесенного гестационного сахарного диабета планирование последующей беременности возможно через 1-1,5 года.

Лечение гестационного сахарного диабета

Во время беременности

Лечение гестационного диабета во время беременности включает в себя такие моменты:

- Соблюдение сбалансированной диеты. После того, как Вы узнаете, что у Вас гестационный диабет, Вы посетите сертифицированного диетолога, для того чтобы разработать вместе с ним план здорового питания. Вы узнаете, как можно ограничить количество потребляемых Вами углеводов, для того чтобы контролировать свой уровень сахара крови, Вас также могут попросить записывать все, что Вы съедаете, и следить за своим весом.

- Регулярные физические нагрузки. Большинство специалистов рекомендуют беременным женщинам заниматься физическими упражнениями, по крайней мере, 3 раза в неделю не меньше 20 минут. Регулярные умеренные физические нагрузки помогают Вашему организму лучше использовать инсулин и контролировать Ваш уровень сахара крови. Если Вы никогда прежде не занимались физическими упражнениями регулярно или не занимались ими до беременности, посоветуйтесь со своим доктором перед тем, как начать их выполнять. Виды активности с низкой нагрузкой, такие как пешие прогулки или плавание, особенно полезны для беременной женщины. Вы также можете захотеть посещать специальные занятия для беременных.

- Измерение уровней сахара крови. Важной частью лечения гестационного диабета является контроль уровня сахара крови в домашних условиях. Вы должны каждый день дома проверять свой сахар крови до 4 раз в день (первый раз перед завтраком и через 1 час после каждого приема пищи). Если Вы вводите себе инсулин, Вы должны будете проверять свой уровень сахара крови до 6 раз в день (перед каждым приемом пищи и через 1 час после каждого из них). Несмотря на то, что Вас может потрясти необходимость измерять свой сахар крови так часто, знание, что Ваш уровень сахара крови находится на безопасном уровне, сможет примирить Вас с этой мыслью.

- Мониторинг роста плода и его состояния. Ваш доктор может захотеть, чтобы Вы отслеживали движения плода и давали ему или ей знать, если Вы считаете, что Ваш ребенок двигается меньше обычного. Вам также проведут ультразвуковое обследование, чтобы определить насколько хорошо Ваш ребенок растет. Если Ваш ребенок имеет слишком большие размеры для своего гестационного возраста, Вам могут понадобиться инъекции инсулина. Если Вы получаете инсулин, Вам могут провести нестрессовый тест, для того чтобы определить, насколько хорошо сердце Вашего ребенка отвечает на движение. Даже если Вы не получаете инсулин, Вы можете пройти нестрессовый тест и ультразвуковое обследование при приближении предполагаемой даты родов.

- Регулярные медицинские осмотры. Гестационный диабет подразумевает регулярные посещения врача. Во время этих визитов Ваш доктор будет измерять Ваше артериальное давление и исследовать образцы Вашей мочи. Вы также будете обсуждать Ваши уровни сахара крови, Ваше питание, количество выполняемых физических упражнений и то, сколько веса Вы набрали.

- Введение инсулина. Наилучшим подходом к лечению гестационного диабета является изменение диеты и регулярные физические нагрузки. Если Ваш уровень сахара крови остается высоким, несмотря на все проводимые Вами изменения, Вам понадобятся инъекции инсулина. Искусственный инсулин может помочь Вам снизить уровень глюкозы крови, не причинив при этом вреда своему ребенку.

В целом, соблюдение диеты во время беременности не слишком хорошая идея. Большинство врачей рекомендуют женщинам не набирать больше 11-16кг на протяжении всей беременности. Но если у Вас есть избыточная масса тела или Вы страдаете ожирением, Ваш доктор может порекомендовать Вам есть меньше и набирать меньше веса, чем другие беременные женщины. У женщин с избыточным весом или ожирением более высокий риск развития высокого артериального давления и проблем с циркуляцией крови, которые называются преэклампсией.

Большинство врачей порекомендуют Вам грудное вскармливание Вашего ребенка, если есть такая возможность. Это может предотвратить возникновение у Вашего ребенка избыточной массы тела, что в свою очередь снизит вероятность развития у него или у нее сахарного диабета. Если Вы кормите ребенка грудью, не забывайте продолжать проверять свой уровень сахара крови.

Во время родов

Большинство женщин с гестационным диабетом могут рожать естественным путем. Само наличие гестационного диабета не значит, что Вы нуждаетесь в кесаревом сечении.

Поскольку выросший слишком большим ребенок может вызывать проблемы во время родов, Ваш доктор будет часто проводить ультразвуковое обследование для определения размера Вашего ребенка. Если Ваш доктор считает, что есть риск того, что Ваш ребенок будет слишком большим, может быть принято решение об искусственно вызываемых родах или проведении кесарева сечения на 38-ой неделе беременности.

Во время родовой деятельности будет вестись тщательное наблюдение за Вами и Вашим ребенком, включая:

- Проверку Вашего уровня сахара крови, по крайней мере, каждые 1-2 часа. Если он очень сильно повысился, Вам внутривенно может вводиться небольшое количество инсулина. Если Ваш уровень сахара крови падает слишком низко, Вам внутривенно может вводиться раствор, содержащий глюкозу.

- Проверку частоты сердечных сокращений Вашего ребенка и того, как хорошо сердце ребенка отвечает на движение. Мониторинг сердечной деятельности плода поможет Вашему доктору узнать, насколько хорошо чувствует себя ребенок во время родов. Если ребенок слишком крупный или с ним не все в порядке, Вам может понадобиться проведение кесарева сечения. Но большинство женщин с гестационным диабетом рожают своих детей естественным путем.

После родов

После родов Вы и Ваш ребенок также будете нуждаться в тщательном наблюдении.

На протяжении нескольких первых часов уровень сахара в Вашей крови будет тестироваться каждый час. Обычно он быстро возвращается к нормальному.

Уровень сахара крови Вашего ребенка также будет контролироваться. Если уровни сахара Вашей крови во время беременности были высокими, организм Вашего ребенка в течение нескольких часов после родов будет вырабатывать излишнее количество инсулина. Он может вызвать падение уровня сахара в крови ребенка до слишком низких показателей (гипогликемия). Если это произойдет, ему или ей понадобится дополнительный сахар, например, сахарный раствор для питья или внутривенное введение глюкозы.

Кровь Вашего ребенка также будет тестироваться на низкий уровень кальция, высокий билирубин и повышенное количество красных клеток крови.

О чем необходимо задуматься

В большинстве случаев уровень сахара крови у женщин с гестационным диабетом возвращается к норме через несколько часов после родов.

Если Вы перенесли гестационный диабет, то у Вас повышен риск развития его повторно во время следующей беременности. У Вас также есть риск развития сахарного диабета 2 типа – постоянной формы диабета. Если Вы будете поддерживать здоровые изменения образа жизни, проведенные во время беременности, это поможет Вам предотвратить развитие сахарного диабета в будущем.

Профилактика гестационного сахарного диабета

У некоторых женщин развитие сахарного диабета 2 типа предотвратить нельзя. Но Вы можете снизить свой риск развития гестационного диабета, поддерживая здоровый вес и не набирая слишком большого веса во время беременности. Регулярные физические упражнения также могут помочь поддерживать сахар крови на безопасном уровне и предотвратить развитие гестационного диабета.

Если Вы перенесли гестационный диабет, то у Вас повышен риск развития его повторно во время следующей беременности. У Вас также есть риск развития сахарного диабета 2 типа – постоянной формы диабета. Одним из наилучших способов профилактики гестационного диабета является поддержание здорового веса.

Если у Вас гестационный диабет, избегайте медикаментов, которые повышают инсулинорезистентность, таких как никотиновая кислота и глюкокортикоидные препараты (например, преднизолон или дексаметазон). Также лучше избегать прогестина – противозачаточных таблеток, которые повышают риск развития сахарного диабета 2 типа. Низкодозовые комбинированные препараты, предотвращающие беременность и содержащие эстроген и прогестин, не связаны с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа. Обсудите со своим доктором оптимальный для Вас метод контрацепции.

Ребенок, родившийся от женщины с гестационным диабетом, входит в группу риска возникновения излишней массы тела и развития сахарного диабета 2 типа. Если есть такая возможность, кормите своего ребенка грудью – это снизит вероятность того, что у него или у нее будет избыточный вес. Когда ребенок станет старше, для того чтобы предотвратить развитие сахарного диабета 2 типа, поощряйте его или ее питание здоровыми продуктами и регулярное выполнение физических упражнений.