Мочекаменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием камня или нескольких камней в почках и/или мочевых путях. Это одно из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3 % населения, причем наиболее часто в возрасте 20-50 лет. Больные составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров. Камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 15-30 % случаев, а у детей - в 2,2-20,2 %.

Единой концепции МКБ в настоящее время не существует, она является многофакторным заболеванием, и развитие ее связано с рядом сложных физико–химических процессов, происходящих как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.

Среди факторов камнеобразования ведущее место занимают врожденные энзимопатии (тубулопатии), пороки анатомического развития мочевых путей, наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы.

Энзимопатии (тубулопатии) представляют нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наиболее распространенными являются следующие энзимопатии: оксалурия, уратурия, генерализованная аминоацидурия, цистинурия, галактоземия, фруктоземия, синдром де Тони-Дебре-Фалкони.

Этиологические факторы развития камнеобразования на фоне врожденных тубулопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: географические, социально-экономические, алиментарный, пол, возраст, химический состав воды и т. д. С учетом экзогенных факторов, повышенное камнеобразование в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (в сочетании с высокой минерализацией воды и повышением концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержанием в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования.

Эндогенные факторы: общие - гиперкальциурия, А-авитаминоз, D-авитаминоз или передозировка витамина D, гиперпаратиреоз, бактериальная интоксикация при общих инфекциях и пиелонефрите, употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфаниламидов, тетрациклинов, антацидов, ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов и т. д.), длительная или полная иммобилизация и т. д.

Местные (приводящие к нарушению уродинами к и): стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, аномалии мочевых путей, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфекция мочевых путей и т. д. Затрудненный отток мочи из почек приводит к нарушению экскреции и резорбции составных элементов мочи, выпадению (кристаллизации) солевого осадка, а также создает условия для развития воспалительного процесса.

Риск камнеобразования значительно увеличивается при наличии в организме одновременно нескольких предрасполагающих к заболеванию факторов.

В настоящее время всемирно признана минералогическая классификация мочевых камней.

Примерно 70–80% мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция – оксалаты, фосфаты, карбонаты. Камни, содержащие соли магния, встречаются в 5–10% случаев, они часто сочетаются с мочевой инфекцией. Камни, являющиеся производными мочевой кислоты, составляют до 15% всех мочевых камней, причем с возрастом они встречаются все чаще. Наиболее редки белковые камни – их обнаруживают в 0,4–0,6% случаев (цистиновые, ксантиновые и др.), они свидетельствуют о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных.

Однако в чистом виде камни встречаются не более чем в половине случаев, а у остальных больных – в моче образуются смешанные по составу в различных пропорциях камни (полиминеральные), они сопровождаются параллельно протекающими обменными нарушениями и нередко присоединившимися инфекционными процессами.

В основе формального генеза камнеобразования лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Согласно теории катара лоханки, образующееся в результате воспаления лоханки и десквамации эпителия органическое вещество становиться ядром камнеобразования (матрицей). Согласно кристаллоидной теории, перенасыщение мочи кристаллоидами в количестве, переходящем за пределы растворимости, приводит к выпадению их в осадок и формированию камня. Согласно коллоидной теории камнеобразования, моча - это сложный раствор, перенасыщенный растворенными минеральными солями (кристаллоидами) и состоящий из мелкодисперсных белковых веществ (коллоидов). Последние, находясь в химическом взаимоотношении с кристаллоидами, удерживают их в моче здорового человека в растворенном виде, т. е. создается коллоидно-кристаллоидное равновесие. При нарушении количественных и качественных соотношений между коллоидами и кристаллоидами в моче могут наступить патологическая кристаллизация и камнеобразование. Одним из значимых факторов камнеобразования является реакция мочи (рН). Она определяет оптимум активности протеолитических ферментов и седиментацию мочевых солей.

В настоящее время считают, что основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты. На фоне тубулопатий (энзимопатий), нарушений обмена веществ, играющих роль этиологических факторов, осуществляется действие разнообразных экзо- и эндогенных, общих и местных патогенетических факторов.

Мочевые камни являются концентрически наслоенными кристаллическими агрегатами. Концентрические наслоения формируются в результате роста кристаллов, между которыми имеются белковые вещества - мукопротеиды и красящие (пигментные) вещества.

Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от формы, размеров, количества и локализации конкремента. Камни верхних мочевых путей обычно проявляются болью, характер которой зависит от локализации камня. Боль локализуется преимущественно в поясничной области или животе, может быть приступообразной или постоянной. Камни мочеточников вызывают острые приступы болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздошную или паховую область, на внутреннюю поверхность бедра, в половые органы. Камни в мочевом пузыре являются причиной болей над лоном.

В моче обычно присутствуют эритроциты и кристаллы, изменен pH. Больные мочекаменной болезнью часто отмечают преходящие макрогематурию и окрашивание мочи в темно–коричневый цвет (из–за примеси старой крови). В большинстве случаев наблюдается, по крайней мере, микрогематурия. У 10–15% больных при полной обструкции мочеточника гематурия отсутствует.

Для диагностики мочекаменной болезни, определения анатомических и функциональных изменений в органах мочевой системы необходимо полное обследование больного с целью определения локализации, количества камней и их размеров, а также выявления осложнений и сопутствующих заболеваний с учетом особенностей, характерных для данного пациента, что в последующем способствует выбору правильной тактики лечения. Основными методами диагностики являются: комплексное исследование крови и мочи, лучевые методы диагностики (УЗИ, рентгенологические методы, компьютерная томография), исследование функции почек.

Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным. Камень из мочевых путей должен быть удален. При небольших камнях лоханки или мочеточника назначают препараты, активирующие уродинамику, для самостоятельного отхождения камней, антибактериальные препараты и препараты для растворения камней. Если размер камня до 0,5 см назначают цистенал, артемизол, эннантин, ависан. Если камень не отходит самостоятельно, применяются различные методы по раздроблению камня. При почечной колике применяют тепловые процедуры (грелка, ванна), болеутоляющие вещества, спазмолитики, новокаиновые блокады. Если камень не удается удалить при помощи консервативных мероприятий или дистанционных методов, а дальнейшее нахождение камня в мочевых путях угрожает возникновением осложнений со стороны почек, выполняется оперативное лечение. После удаления камней из мочевых путей пациент должен принимать профилактическое лечение, которое во многом зависит от вида камней. Назначается диета и водный режим, растительные мочегонные препараты, санаторно-курортное лечение.

Лечебные мероприятия при мочекаменной болезни должны заключаться не только в удалении камня, но и в проведении необходимого профилактического лечения с целью предотвращения рецидивного камнеобразования. Рецидивы заболевания в зависимости от той или иной формы мочекаменной болезни возникают у 10-40 % больных. Разнообразие причин и клинических форм мочекаменной болезни делает профилактику сложной задачей, которая должна быть максимально индивидуализирована в зависимости от клинической формы заболевания, химического состава мочевых камней и т. д. Профилактическое лечение основывается на диетических рекомендациях, коррекции биохимических изменений, проведения лекарственного литолиза (по показаниям) и т. д. В комплексный контроль входят выполнение общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ мочевой системы, рентгенологическое исследование и т. д.

Характер питания является одним из значимых факторов риска развития мочекаменной болезни, в связи с чем немаловажную роль приобретают диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т. д. Диетические рекомендации должны учитывать результаты химического анализа удаленного камня и быть направлены на коррекцию биохимических изменений.

Диетические рекомендации при уратном уролитиазе предусматривают исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений, таких как различные мясные продукты, бобовые, кофе, шоколад, какао. При кальций-оксалатном уролитиазе - ограничение приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Диета при кальций-фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбные продукты, сыр, молоко и молочные продукты. Суточное потребление жидкости должно достигать 2-2,5 л в сутки.

Санаторно-курортное лечение может быть использовано с целью профилактики, а при определенных условиях и для лечения больных. Лечебное и профилактическое свойство минеральных вод (бальнеотерапия) заключается в их мочегонном действии, механическом вымывании слизи, гноя, изменении и стабилизации рН мочи и в благоприятном воздействии на центральную нервную систему с целью нормализации обменных процессов. Рекомендуются следующие бальнеологические курорты: Железноводск (Смирновский и Славяновский источники), Ессентуки, Кисловодск (Нарзан), Трускавец (источник Нафтуся), Боржоми и т. д.

Осложнения

Наиболее частым и грозным осложнением мочекаменной болезни является острый обструктивный пиелонефрит, при возникновении которого все лечебные мероприятия должны быть направлены на купирование воспалительного процесса. Хронический калькулезный пиелонефрит наблюдается у значительного числа больных (90-98 %), а латентное его течение периодически переходит в активную фазу почти у 2/3 пациентов.

Сохраняющийся нарушенный пассаж мочи на фоне хронического воспалительного процесса приводит к развитию сморщивания почки (нефросклерозу), что сопровождается снижением функционального состояния почки, возможным развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Наиболее грозным осложнением мочекаменной болезни является развитие острой и хронической почечной недостаточности (ОПН и ХПН).