Эндометриоз – это гинекологическое заболевание, которым страдают около 10% женщин детородного возраста. Данное заболевание характеризуется образованием внутри матки, во внематочном пространстве и в других органах – узлов, сходных по строению с эндометрием (внутренняя слизистая оболочка матки, отторгаемая во время менструации).

Эндометриоидные разрастания претерпевают циклические ежемесячные изменения, обладают способностью к проникновению в окружающие ткани и образованию обширных спаечных процессов.

Еще совсем недавно по медицинским меркам - полвека назад - о таком заболевании, как эндометриоз почти никто и не знал. Сегодня он стал одной из самых распространенных патологий женской половой системы, заняв третье место после воспалительных заболеваний придатков и миомы матки. Более того, эндометриоз является еще и самой загадочной женской болезнью, ведь точную причину его ученые до сих пор не могут установить.

Существует обоснованное мнение, согласно которому больные эндометриозом относятся к группе высокого риска не только по развитию бесплодия, но и возникновению рака матки и яичников, молочных желез, толстой кишки и желудка.

Теории происхождения и развития эндометриоза.

Имплантационная теория
Жизнеспособные элементы эндометрия заносятся в другие ткани половых органов, приживаются на новом месте, образуя эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен прежде всего при ретроградном продвижении менструальной крови (через маточные трубы, а также во время гинекологических операций). Предполагается возможность метастазирования частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их несвоеместной имплантацией.

Теория эмбрионального происхождения
Эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефальных (мюллеровых) протоков или зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу данной теории свидетельствуют наблюдения о развитии эндометриоза у детей и подростков (11-12 лет), а также сочетание данного патологического процесса с пороками развития половых органов.

Метапластическая теория
В качестве источника эпителиального компонента эндометриоза предполагает мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии. Полагают, что источником эндометриоза являются элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия.

Единая теория гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза (H.Minh и соавт.)
Авторы полагают, что очаги эндометриоза происходят из клеток целометрического эпителия, персистирующего в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, покрывающем яичники, маточные трубы, тазовую брюшину при воздействии дегенерирующей эпителиальной ткани во время менструации.

Эта теория позволяет объяснить морфологическое сходство эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическое поведение различно.

Теория мультифакториальной наследственности
Определенное значение придается наследственному фактору, учитывая наблюдения семейной предрасположенности к эндометриозу. Относительный риск по эндометриозу составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1 % в общей популяции. Возможно генетическое наследование - следствие наследования дефекта иммунной системы.

Предполагается, что возникновение эндометриоза осуществляется мультифакториальной наследственностью (сумма генетических, иммунологических и средовых факторов).

Предрасполагающие факторы:

- высокий индекс перенесенных инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии особенно в детском и пубертатном возрасте

- расстройства менструальной функции в пубертатном периоде

- осложненные роды и аборты

- стрессовые ситуации

В патогенезе эндометриоэа определенную роль играют нейроэндокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Механизм: перенесенные инфекционные заболевания тормозят становление системы гипоталамус-гипофиз-яичники, регулирующей развитие структур и физиологических функций репродуктивной системы. В результате недостаточности указанной системы все неблагоприятные воздействия на организм женщины усиливают нейроэндокринные расстройствa, предрасполагающие к развитию эндометриоза.

Ретроградное поступление менструальной крови: истечение менструальной крови через маточные трубы способствует проникновению клеток эндометрия в полость малого таза. Эти клетки имплантируются в различные органы, а их пролиферация приводит к формированию очагов эндометриоэа.

Распространение по сосудам: эндометриоз в местах, удаленных от полости таза, возникает в результате переноса фрагментов эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам.

В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения иммунной системы.

Симптомы эндометриоза зависят от стадии заболевания и от особенностей женского организма. Однако в большинстве случаев болезнь может никак себя не проявлять долгое время, и узнает о нем больная только лишь во время профилактического осмотра у врача или обращения к специалистам по причине бесплодия.

Для эндометриоза характерно длительное прогрессирующее течение заболевания, которое в итоге проявляется следующими симптомами:

- темные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации;

- болезненные менструации;

- боли во время полового акта;

- боли внизу живота, не связанные с менструацией, иррадиация болей в поясницу и копчик.

Боль также может возникать при дефекации (при прорастании эндометриоза в прямую кишку) и мочеиспускании (если эндометриоз проник в мочевой пузырь).

Наиболее частый и грозный спутник этого коварного заболевания – бесплодие. Им страдают в среднем 46-50 % женщин с диагнозом «эндометриоз». Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции (созревание и выход яйцеклетки), образование спаек в малом тазу в результате деятельности эндометриоидных очагов в области яичников и маточных труб, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла.

Определенную негативную роль играют простогландины – вещества, количество которых увеличивается из-за воспалительной реакции в тканях, окружающих эндометриоидные очаги. Более того, в очаге воспаления возрастает число макрофагов – клеток, обладающих способностью поглощать продукты распада тканей, бактерии и, самое главное, сперматозоиды.

Но бывают и так называемые малые формы эндометриоза, когда его очажки никак не дают о себе знать, делая тем не менее свое дело: приводя к образованию спаек, непроходимости маточных труб и в конечном счете — к бесплодию. Кроме этого, больные отличаются раздражительностью, неуравновешенностью, плаксивостью. Женщины часто жалуются на головокружение и головную боль, неприятные болезненные ощущения во время полового акта.

Нередко эндометриозу сопутствуют и другие заболевания половых органов: миома, воспаление, анемия.

Следует помнить, что при любых внутриматочных вмешательствах, в первую очередь при хирургических абортах, увеличивается риск возникновения данного заболевания. Поэтому после прерывания беременности хирургическим путем, настоятельно рекомендуется проведение комплекса реабилитационных мероприятий, регулярное наблюдение у гинеколога-эндокринолога с целью своевременной профилактики и лечения эндометриоза и связанных с ним осложнений, особенно бесплодия.

В зависимости от локализации процесса различают генитальный и экстрагенитальный (расположенный вне половых органов) эндометриоз. Генитальный в свою очередь делят на внутренний (поражение тела матки) и наружный (поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.).

Классификация Американского общества фертильности (1979), которая выявляет 4 степени тяжести заболевания в зависимости от количества и размеров очагов поражения эндометриозом:

- наличие 1-5 очагов - относят к легкой степени

- 6-15 - к умеренной

- 15-30 - к тяжелой

- свыше 30 очагов классифицируют как распространенный эндометриоз

Эндометриоз яичников
(Стрижаков А.Н., 1977)

I степень – мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине прямокишечно-маточного углубления;

II степень – односторонняя эндометриоидная киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков;

III степень – эндометриоидные кисты обеих яичников диаметром более 5-6 см, очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс;

IV степень – двусторонние кисты больших размеров с переходом на соседние органы.

Классификация внутреннего эндометриоза

Эндометриоз тела матки (аденомиоз)
(по глубине проникновения в миометрий)

I степень – прорастание эндометриоза на глубину 1 см;

II степень – прорастание эндометриоза до середины толщины эндометрия (на глубину более 1 см);

III степень – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

IV степень – вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Кроме того, различают очаговую форму, диффузную и узловую форму эндометриоза.

Классификация экстрагенитального эндометриоза:

класс I — кишечный;

класс U — мочевой;

класс L — бронхолегочный;

класс О — эндометриоз других органов

Предположить наличие эндометриоза врач может проведя обычное гинекологическое исследование. Однако для точной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования, такие, как УЗИ, гистероскопию, гистеросальпингографию, лапароскопию, а также исследование крови на специальные опухолевые маркеры (онкомаркеры).

Ультразвуковое исследование может показать наличие подозрительных очагов в области тазовой брюшины, маточных труб, яичников, матки или мочевого пузыря. Однако данный метод все-таки не может быть 100% диагностически значимым, так как с его помощью не всегда можно определить малообъемные эндометриоидные очаги.

Гистероскопия является одним из ведущих методов в современной эндоскопической гинекологии. Bо время гистероскопии в полость матки подается стерильная жидкость, позволяющая расширить полость матки для возможности осмотра всех ее стенок.

Гистеросальпингография – исследование, позволяющее уточнить состояние полости матки и проходимость маточных труб. В полость матки с помощью специального катетера вводится либо рентгеноконтрастное вещество – урографин, верографин, уротраст и т.д., либо жидкость – физиологический раствор, растворы глюкозы, фурациллина и т.д. Затем в первом случае проводится серия рентгеновских снимков, во втором – ультразвуковое исследование. Гистеросальпингография относится к малоболезненным вмешательствам, поэтому обезболивание не проводится.

Лапароскопия же заключается в визуальном осмотре органов с использованием дополнительного манипулятора. Этот вид лапароскопии проводится для подтверждения либо опровержения какого либо диагноза либо проверки, к примеру, проходимости маточных труб.

Лечение больных эндометриоидной болезнью состоит не только в подавлении клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем. Необходимо избавить пациенток от осложнений и последствий эндометриоза, спаечной болезни, болевого синдрома, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений.

В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению. Для профилактики рецидива заболевания после операций по поводу эндометриоза целесообразно назначение гормональной терапии на 3-6 мес.

Лечение эндометриоза шейки матки заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, электро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза.

При эндоцервикальном эндометриозе можно применять радиокоагуляцию очагов, конизацию шейки матки или лазерную вапоризацию.

Для предотвращения рецидива заболевания назначают эстроген-гестагенные препараты на 2-3 мес.

При эндометриозе влагалища показаны иссечение очагов эндометриоза и назначение гормональных препаратов с учетом выраженности процесса в послеоперационном периоде. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками.

Для гормональной терапии применяют:

- комбинированные синтетические эстроген-гестагенные препараты - фемоден, микрогинон, ановлар, овидон, марвелон, ригевидон, диане-35 и др.;

- прогестины, препараты без эстрогенного компонента - дюфастон, норколут, оргаметрил, депостат, оксипрогестерона капронат и др.;

- антигонадотропины - даназол (дановал, данол, даноген), гестринон (неместран);

- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - золадекс, декапептил-депо, супрефект-депо и др.;

- антиэстрогены - торемифен, лейпрорелин, тамоксифен;

- анаболические стероиды - ретаболил, метиландростендиол и др.;

- андрогены - тестостерон, сустанон-250, метилтестостерон.

Наиболее перспективными в терапии эндометриоидной болезни считаются прогестагены, антигонадотропные препараты и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Другие препараты (эстроген-гестагенные и гестагены) можно применять с целью профилактики эндометриоза, а также для регуляции менструальной функции.

Гормонотерапия больных эндометриоидной болезнью предполагает строгий учет всех побочных эффектов и противопоказаний.

С целью купирования болевого синдрома и в качестве противовоспалительной терапии используют ингибиторы эндогенных простагландинов, к которым относят нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, флугалин, индометацин и др.). Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков (баралгин, но-шпа, анальгин и др.).

Неврологические проявления и последствия эндометриоза устраняют рефлексотерапией в сочетании с транквилизаторами и седативными препаратами (тазепам, седуксен, элениум, феназепам, анселан, рудотель). Назначение нейротропных средств следует согласовать с психоневрологом.

Постгеморрагическая анемия требует применения препаратов железа (фенюльс, ферроградумед, ферроплекс и др.).

Эффективность лечения зависит от правильно подобранной гормональной терапии и своевременно проведенного хирургического лечения.

Прогноз. Эндометриоз - рецидивирующее заболевание, частота рецидивов составляет до 20% в год, кумулятивный риск в течение 5 лет - 40%. Частота рецидивов через 5 лет доходит до 74%. Более благоприятен прогноз после гормонального лечения эндометриоза у женщин в пременопаузе, так как наступление физиологической постменопаузы предотвращает рецидив заболевания. У пациенток, перенесших радикальные операции по поводу эндометриоза, процесс не возобновляется.