Сахарный диабет – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным уровнем сахара (глюкозы) крови.

Глюкоза – основной источник энергии для клеток организма, но для ее проникновения к месту использования нужен «ключ» – инсулин, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы.

Сахарный диабет развивается вследствие тех или иных нарушений действия инсулина, из-за которых уровень глюкозы в крови повышается, и ее избыток становится «ядом», повреждающим различные органы и вызывающим осложнения диабета.

Сахарный диабет 1 типа - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих бета-клеток островков поджелудочной железы, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина. В ряде случаев у пациентов с явным сахарным диабетом 1 типа отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения бета-клеток (идиопатический сахарный диабет 1 типа).

Диабет первого типа является аутоиммунным заболеванием. Аутоиммунные заболевания - результат агрессии имунной системы организма в отношении какой-либо его собственной части. При диабете иммунная система разрушает производящие инсулин бета-клетки поджелудочной железы, соответственно выработка собственного инсулина сильно падает или вообще прекращается. Больные диабетом первого типа вынуждены принимать инсулин ежедневно.

В настоящее время причины агрессии имунной системы в отношении собственных бета-клеток неизвестны, но принято считать их следствием  совокупности аутоиммунных, генетических и экологических факторов, возможно, при участии вирусов. Больные диабетом первого типа составляют от 5 до 10 процентов всех больных диабетом в Соединенных Штатах. Чаще всего данный тип заболевания развивается у детей и подростков, но может появиться в любом возрасте.

Поскольку сахарный диабет 1 типа является аутоиммунным заболеванием, он может встречаться одновременно с другими аутоиммунными болезнями, такими как тиреотоксикоз при базедовой болезни (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб) или нарушение пигментации кожи при витилиго.

В норме гормон инсулин вырабатывается в небольших количествах поджелудочной железой. Когда Вы едите, сахар (глюкоза) из пищи стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Количество, которое высвобождается, соответствует количеству, которое необходимо для переработки этой конкретной порции еды.

Основной ролью инсулина является помощь в попадании определенных питательных веществ, особенно сахара, внутрь клеток тканей организма. Клетки используют сахара и другие нутриенты, поступающие из продуктов питания, в качестве источников энергии для выполнения своих функций.

Количество сахара в крови снижается тогда, когда он входит в клетки. Обычно это является сигналом для бета-клеток поджелудочной железы снизить количество секретируемого инсулина, чтобы избежать слишком низкого падения уровня сахара крови (гипогликемии). Но уничтожение бета-клеток, которое происходит при сахарном диабете 1 типа, нарушает целостность этого процесса.

У людей с сахарным диабетом 1 типа сахар не поступает в клетки, потому что нет инсулина. Когда сахар накапливается в крови, вместо того чтобы заходить в клетки, они начинают страдать от недостатка питательных веществ, и другие системы организма должны обеспечивать энергией множественные жизненно важные функции организма. В результате развивается высокий уровень сахара в крови, который может вызывать:

- Дегидратацию. Накопление сахара в крови может вызывать усиленное мочеотделение (чтобы постараться вывести сахар из организма). Когда почки выделяют глюкозу с мочой, с ней также теряется и большое количество жидкости, что и вызывает обезвоживание (дегидратацию).

- Потеря веса. Потеря сахара с мочой означает потерю калорий, которые обеспечивают организм энергией, и поэтому многие люди с высоким уровнем сахара в крови теряют вес. Также в снижении массы тела имеет значение обезвоживание.

- Диабетический кетоацидоз. В отсутствие инсулина и из-за того, что клетки страдают от недостатка энергии, организм начинает разрушать жировые клетки. Продукты этого распада содержат кислотные вещества, которые называются кетоновыми телами и могут использоваться организмом для получения энергии. Уровень этих кетонов начинает увеличиваться в крови, что вызывает повышение ее кислотности. Чтобы помочь, печень продолжает высвобождать сахар, который в ней хранится. А поскольку организм не может использовать эти сахара без инсулина, все больше сахара скапливается в циркулирующей крови. Сочетание слишком высокого уровня сахара, дегидратации и накопления кислоты называется «кетоацидозом» и при отсутствии немедленного лечения может быть опасным для жизни.

- Повреждение организма. Со временем высокий уровень сахара в крови может повреждать нервы и мелкие кровеносные сосуды глаз, почек, сердца и способствовать развитию у человека атеросклероза (затвердения) крупных артерий, что может привести к сердечному приступу и инсульту.

Симптомы сахарного диабета 1 типа часто бывают слабо выраженными, но могут и перейти в тяжелые. Ими могут быть:

- Усиленная жажда

- Повышенный голод (особенно после еды)

- Сухость во рту

- Тошнота и иногда рвота

- Боль в животе

- Учащенное мочеиспускание

- Необъяснимая потеря веса (несмотря на то, что Вы едите и чувствуете голод)

- Усталость (слабость, чувство утомляемости)

- Затуманенное зрение

- Глубокое затрудненное дыхание (дыхание Куссмауля)

- Частые инфекции кожи, мочевыводящих путей или влагалища

Признаки неотложного состояния при сахарном диабете 1 типа включают в себя:

- Дрожь и спутанность сознания

- Учащенное дыхание

- Запах ацетона при дыхании

- Боль в животе

- Потеря сознания (редко)

Нормальный уровень сахара крови натощак (до завтрака): 3.3-5.5 ммоль/л. Если уровень сахара натощак превышает 6.1 ммоль/л – говорят о сахарном диабете. Если уровень сахара оказывается между нормой и диабетическим уровнем – это промежуточная зона («предиабет», называемая также нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или нарушенная гликемия натощак (НГН)).

В некоторых странах уровень сахара крови измеряют в мг/дл. В этом случае норма составляет 60-100 мг/дл, для перевода в ммоль/л это значение надо разделить на 18.

Согласно современным рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 1999 г, для постановки диагноза достаточно двукратно (в разные дни) выявить уровень сахара крови выше порогового уровня. При наличии выраженных симптомов сахарного диабета – достаточно однократного измерения уровня сахара.

Возможно также проведение пробы с «сахарной нагрузкой» (пациент выпивает 75 г глюкозы в виде сиропа, уровень сахара определяется перед этим и через 2 часа после приема глюкозы). Нормальный уровень сахара через 2 часа после нагрузки – до 7.8 ммоль/л, сахарному диабету соответствует уровень 11.1 ммоль/л и  выше (промежуточное значение – «предиабет»).

Приведенные выше границы нормы применяются при определении уровня сахара в цельной крови из пальца. При взятии на анализ крови из вены (в этом случае уровень сахара определяют в ее жидкой части – плазме) приведенные показатели для анализа натощак – несколько выше (на 12%), после нагрузки – такие же, как для крови из пальца.

Для того, чтобы диагноз был правомерным, необходимо соблюдение нескольких условий:

- Обследование не должно проводиться на фоне острых сопутствующих заболеваний (простуда, грипп, инфаркт миокарда, инсульт, травма и т.п.). В этих условиях возможно обратимое повышение уровня сахара, имеющее неблагоприятное прогностическое значение, но не являющееся сахарным диабетом

- Обследование проводится на фоне обычного для пациента питания и физических нагрузок

Многие люди с сахарным диабетом 1 типа живут длинной и здоровой жизни. Ключом к хорошему здоровью является поддержание уровня сахара в Вашей крови на целевом уровне, что достигается при соблюдении диеты, режима физических нагрузок и интенсивной инсулинотерапии. Все люди с сахарным диабетом 1 типа, для того чтобы контролировать уровень сахара в своей крови, должны вводить себе инсулин.

Вы также должны будете регулярно проверять уровень глюкозы в своей крови и соответственно регулировать дозу инсулина, количество потребляемой пищи и физические нагрузки, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара.

Диета при СД 1 типа и расчет необходимого количества инсулина

Если ранее питание пациента с СД 1 типа старались жестко регламентировать (но несмотря на это, компенсация обычно не достигалась), то в эпоху самоконтроля при СД 1 типа диеты как таковой не существует.

Практически для любого блюда обученный пациент может оценить сахароповышающее действие с помощью системы хлебных единиц и уравновесить его правильно рассчитанной дозой инсулина короткого действия.

Сохраняются лишь небольшие ограничения: 

- Употреблять не более 7-8 ХЕ за прием пищи 

- Избегать быстроусвояемых углеводов (фруктовые соки, лимонады), т.к. повышение уровня сахара крови после их приема «опережает» действие инсулина 

- Избегать продуктов, в которых сложно подсчитать ХЕ и определить скорость усвоения

Система ХЕ как метод подсчета потребляемых углеводов используется у пациентов с СД 1 типа (и части больных с СД 2 типа на инсулинотерапии). Цель такого подсчета при СД 1 типа – не ограничивать потребление углеводов, а соотносить его с дозами инсулина.

1 ХЕ - это то количество продукта, в котором содержится 10-12 г углеводов.

Доза инсулина короткого действия перед едой рассчитывается на основании коэффициента потребности в инсулине (К):

Доза ИКД для покрытия углеводов пищи = количество ХЕ х К

Этот коэффициент индивидуален, меняется в разные периоды жизни пациента, и определяется на основании данных «Дневника самоконтроля». Ориентировочно составляет 1,5-2.5 в завтрак, 1-2 – в обед, 0,5-1,5 – в ужин.

При сахаре крови перед едой, превышающем оптимальный, к рассчитанной дозе добавляется также некоторая «корректирующая» доза для понижения гликемии. Она обычно определяется эмпирически для каждого пациента, составляя в среднем 0,5-1,5 ед на каждый «лишний» ммоль/л.

Доза инсулина продленного действия – относительно постоянна.  Она подбирается так, чтобы ИПД между приемами пищи удерживал гликемию от повышения, но и не снижал ее. Эта доза периодически пересматривается на основании данных «Дневника самоконтроля» по специальным алгоритмам.

Внимание: приведенная информация о расчете доз инсулина носит общий характер. Для того, чтобы освоить правильный расчет, необходимо очное обучение по программе Школы диабета с освоением на практике деталей расчета доз инсулина, правильного подсчета ХЕ и др. с разбором типичных ошибок.

Вы уверены, что вводите инсулин правильно? (о технике инъекций инсулина)

- Когда Вы проверяли срок годности Вашего инсулина?

- Запас инсулина Вы храните в холодильнике? Не промерзал ли он?

- Не промерзал ли инсулин в сумке, не перегревался ли на жаре?

- Защищен ли он от света?

- Во время путешествий НЕ сдавайте инсулин в багаж!

- Начатый флакон с инсулином Вы храните при комнатной температуре?
Да, он может и должен храниться при комнатной температуре (20-22'С). В холодильнике его хранить  не надо: введенный холодным, он действует слабее.

- Куда Вы вводите инсулин?
Лучше всего инсулин действует из-под кожи живота, несколько хуже и медленнее – в районе бедра и кожной складки над ягодицей, хуже всего – при введении в плечо ("в руку"). Делать инъекции самому себе в плечо не рекомендуется, т.к. невозможно взять кожную складку, а значит, увеличивается риск попадания в мышцу.

- По какому принципу Вы меняете зону введения инсулина?
Каждый день надо использовать разные зоны строго по плану (для каждой инъекции - своя зона). При этом инсулин короткого действия желательно вводить под кожу живота, обеспечивая более быстрое начало действия, инсулин продленного действия – в правое и левое бедро. Возможен (но менее предпочтителен) и второй вариант: несколько недель инсулин вводят в одну из зон, следующие несколько недель - в другую.

- Не попадаете ли Вы в уплотнения или “жировики” после старых инъекций?
При введении в это место инсулин будет действовать слабее, чем обычно (когда его вводят в область нормальной кожи). Во избежание их образования надо отступать от места предыдущей инъекции не менее 2 см.

- Какую часть от всей зоны (например, живота) Вы используете для инъекций?
Надо использовать всю зону, как можно шире (вбок – до боковой поверхности туловища, вниз – до паховой складки, вверх – до края ребер. В область между ребрами и пупком также можно вводить инсулин). В таком случае на коже не будут возникать уплотнения, уменьшится болезненность инъекций.

- Не протираете ли Вы перед инъекцией кожу спиртом?
Спирт разрушает инсулин, а также вызывает подкожное раздражение с развитием уплотнений (липодистрофий). Кроме того, такая обработка кожи не нужна, т.к. риск инфицирования места укола при использовании современных инсулинов и шприцев практически равен нулю. Не обрабатывайте место инъекции спиртом!

- Берете ли Вы перед инъекцией кожу в складку?
Для обеспечения полного всасывания инсулина инъекции должны быть сделаны в подкожную клетчатку, а не в кожу или мышцу. При неправильном введении инсулина Вы не будете уверены в действии инсулина. Он будет работать то сильнее, то слабее. Кожную складку делают большим и указательным или средним пальцами. Таким образом, поднимается в складку кожа и подкожная клетчатка, оставляя мышцу на месте. Кожную складку нельзя отпускать, пока Вы не ввели весь инсулин!

- Ожидаете ли Вы 7-10 секунд, прежде чем вынуть иглу после инъекции?
Если не сделать этого, инсулин будет вытекать обратно через место инъекции. В этом случае неизвестная часть инсулина (2 или 3 или 5 или больше единиц) не попадет в организм. Существуют специальные приемы, позволяющие предотвратить вытекание.

- За сколько минут до еды Вы вводите “короткий” инсулин? Всегда ли Вы соблюдаете этот интервал?
В живот – за 20 минут, в другие места – за 30.
Если не соблюдать этот интервал, действие инсулина будет слишком слабым.

- Знаете ли Вы, что после инъекции “продленного” инсулина перед сном есть не нужно?

- Не попадает ли в шприц воздух?
Если Вы не заметите, что в шприце воздух, Вы введете меньшее количество инсулина, чем рассчитываете.

- Смешиваете ли Вы разные инсулины в одном шприце?
Это не следует делать, т.к. в этом случае резко возрастает риск ошибок при наборе дозы инсулина. Ранее такой метод практиковался, но требовал соблюдения сложных правил.

Если Вы пользуетесь шприц-ручкой:

- Как Вы перемешиваете “продленный” инсулин?
Перекатывание ручки между ладонями неэффективно. Надо 5-7 раз перевернуть ее иглой то вверх, то вниз.

- Не вытекает ли инсулин из иглы после инъекции?
Выход инсулина из шприц-ручки может занимать несколько секунд. Вы можете вынуть иглу раньше, чем весь инсулин выйдет из шприц-ручки.

- Правильно ли Вы набираете дозу инсулина? До конца ли вводите набранную дозу?
При плохом зрении могут возникать ошибки с установкой требуемого числа единиц. В некоторых шприц-ручках, если кнопка поршня нажата не до упора, инсулин вводится лишь частично. Если Вы не уверены, что правильно пользуетесь шприц-ручкой – попросите родственников или медицинских работников помочь Вам разобраться.

Что делать при гипогликемии?

Гипогликемия (гипо-состояние) - это снижение сахара крови менее 3.3-3.5 ммоль/л.

Обычно при этом возникают такие симптомы, как: сильный приступообразный голод, холодный пот, дрожь в руках, головокружение, слабость, сердцебиение, потливость, бледность, нечеткость зрения, беспокойство, страх, перемена настроения, неясность мыслей, онемение губ и др.

Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания) редки, и обычно бывают следствием грубых отклонений от назначенного лечения (введение двойной или тройной дозы инсулина, употребление большого количества алкоголя и др.).

Обычная («легкая») гипогликемия (самостоятельно снимаемая пациентом) – неприятное состояние. Но при правильном и быстром устранении они не опасны и обычно являются признаком того, что сахароснижающие препараты действительно действуют.

Допустимую частоту (______ раз в неделю) гипогликемий и оптимальные для Вас уровни сахара крови (от ___ до ___ ммоль/л) обсудите с лечащим врачом.

Что делать при гипогликемии?

Желательно – быстро измерить сахар крови (особенно, если по имеющимся симптомам Вы не уверены, что это действительно гипогликемия).

Если это гипогликемия: нужно быстро поднять уровень сахара с 2-3 до 8-10 ммоль/л. Для этого надо съесть продукты, которые быстро повышают сахар крови, в количестве, равном 20-30 г глюкозы. Помните, что не все сладости повышают сахар крови достаточно быстро, поэтому не все они пригодны для устранения гипогликемии (см. таблицу):

Эти продукты должны устранить симптомы гипогликемии за 5 минут. Если этого не произошло – надо съесть еще примерно столько же «сахароповышающих» средств (иногда, например – до 8-10 кусков сахара).

Гипогликемия может повториться, поэтому сразу после ее устранения надо съесть 10 г «медленнодействующих» углеводов (1 кусок хлеба, 1 яблоко и т.п.)

Что будет, если не съесть сахар или принять его в недостаточном количестве?

Обычно организм сам устраняет гипогликемию за счет выброса сахара из своих запасов (из печени). Но этот процесс идет недостаточно быстро (поэтому неприятные симптомы могут продолжаться до 30-40 мин), а потом не может вовремя остановиться, поэтому сахар крови повышается до 15 ммоль/л и выше.

Многие пациенты боятся съедать достаточное количество сахара из опасений, что он поднимется слишком сильно. Но чем меньше сахара съесть во время гипогликемии – тем сильнее будет процесс выброса его из печени, и тем выше он поднимется. Если Вы все сделаете правильно – сахар крови после гипогликемии не поднимется выше 10 ммоль/л.

Что делать, если гипогликемия возникла перед едой?

Вводить ли в этом случае перед едой инсулин, и в какой дозе?

Очередной прием пищи - не средство для купирования гипогликемии - сахар крови будет повышаться слишком медленно. Поэтому на гипогликемию надо ответить приемом "быстродействующих" углеводов, чтобы вернуть сахар крови в "безопасные пределы", а затем ввести инсулин перед едой и поесть по обычным правилам.

Помните:

Чтобы быстро устранить гипогликемию – надо всегда носить с собой сахар или другие средства (сок, карамель) в достаточном количестве (например, 6-8 кусков сахара).

Беременность при СД 1-го типа

Многие врачи "по-старинке" запрещают, т.к. при плохо контролируемом диабете (что в подавляющем большинстве случаев имело место раньше), риск неблагоприятных исходов для ребенка или для матери достигал 30-50%. Но на сегодняшний день, при хорошем контроле диабета, правильном ведении беременности, ее планировании и подготовке к ней, количество осложнений беременности при СД не превышает таковое у женщин без СД (Сент-Винсентская декларация, 1989).

Поэтому, если Вы действительно хотите родить ребенка, и нет "диабетических" противопоказаний к беременности (их немного - тяжелая диаб. нефропатия, тяжелое поражение глазного дна, нарушение моторики кишечника и др.) - то можно провести беременность без осложнений для Вас или ребенка. Пациенткам с СД проводят повторное обучение в "Школе диабета" с акцентом на беременность, и помогают держать сахар в норме до зачатия и в течение всей беременности. В этом случае исход будет хороший.

Последствия неконтролируемого сахарного диабета 1 типа

Если сахарный диабет 1 типа не контролировать, могут развиться серьезные угрожающие жизни осложнения, например:

- Ретинопатия. Эта проблема с глазами возникает у 75-95% людей, которые страдают сахарным диабетом больше 15 лет. Диабетическая ретинопатия очень редко развивается до наступления пубертатного возраста, как бы долго сахарный диабет 1 типа не длился до этого. Для предотвращения развития ретинопатии необходимо хорошо контролировать уровень сахара, лечить высокое артериальное давление и регулировать уровень холестерина в крови. К счастью, потеря зрения у людей с этим состоянием возникает достаточно редко.

- Повреждение почек. У приблизительно 35-45% людей с сахарным диабетом 1 типа развивается повреждение почек, которое называется нефропатией. Риск заболевания почек повышается со временем и становится видимым через 15-25 лет после начала болезни. Это осложнение значительно повышает риск развития серьезных заболеваний, таких как почечная недостаточность и заболевания сердца.

- Плохое кровообращение. Повреждение нервов и затвердение артерий приводит к снижению чувствительности и плохой циркуляции крови в стопах. Это может вызвать повышение риска повреждений и понизить способность к излечению открытых язв и ран, что в свою очередь увеличивает риск ампутаций. Повреждение нервов также может привести к проблемам с пищеварением, таким как тошнота, рвота и диарея.