Миокардит — это воспалительная инфильтрация миокарда, сопровождающаяся некрозом или дегенеративными изменениями либо и тем, и другим.

В классификации кардиомиопатий ВОЗ 1995 г. миокардит с сердечной недостаточностью назван воспалительной кардиомиопатией. Заболеваемость и распространенность миокардита неизвестны, поскольку миокардит часто протекает бессимптомно и остается нераспознанным. Миокардитом обычно болеют молодые, средний возраст — 42 года.

Доказательства миокардита выявляют по результатам 1–9% рутинных аутопсий и до 20% случаев необъяснимой внезапной смерти в молодом возрасте.

Причину миокардита удается установить примерно у половины больных, в остальных случаях говорят об идиопатическом миокардите.

Миокардит может протекать почти бессимптомно или же, при молниеносном миокардите, сразу приводить к тяжелой сердечной недостаточности вплоть до кардиогенного шока. Однако сердечная недостаточность может развиваться и через много лет после миокардита. Так, в одной работе у 12,8% больных с дилатационной кардиомиопатией в анамнезе имел место миокардит. А. В острой стадии прогноз неблагоприятен независимо от клинико-морфологической формы. Однако если больной переживает острую стадию, прогноз становится более благоприятным (за исключением случаев хронического активного миокардита).

Нередко наблюдается полное выздоровление, даже после нескольких недель вспомогательного кровообращения с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации или искусственного желудочка.

В исследовании МТТ годичная смертность при миокардитах составила 20%, а четырехлетняя — 56%.

В одной работе было показано, что при молниеносном миокардите прогноз относительно благоприятный — одиннадцатилетняя выживаемость составила 93%, тогда как при остром миокардите — всего 45%.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся очень молодой и очень пожилой возраст, изменения ЭКГ(изменения комплекса QRS, мерцательная аритмия, низкая амплитуда зубцов), обмороки и некоторые формы миокардита (например, послеродовая кардиомиопатия, гигантоклеточ-ный миокардит).

Благоприятные прогностические факторы: нормальная систолическая функция левого желудочка, короткий анамнез заболевания и молниеносный миокардит.

Миокардит может протекать совершенно бессимптомно, а может вызывать боль в груди — от легкой постоянной боли, характерной для миоперикардита (35% случаев), до очень сильной, как при инфаркте миокарда.

Примерно в 60% случаев миокардиту предшествуют боли в суставах, общее недомогание, лихорадка, потливость, ознобы и другие симптомы острой вирусной инфекции (например, фарингита, ангины, других респираторных инфекций).

На миокардит указывают симптомы сердечной недостаточности: одышка, утомляемость, отеки. Клиническая картина напоминает декомпенсацию сердечной недостаточности, которая, однако, возникает у больного без предшествующего заболевания сердца и с низким риском ИБС. Диагноз обычно остается предположительным, он основывается на анамнезе и течении заболевания (характерно самостоятельное выздоровление на фоне симптоматического лечения).

Иногда основные проявления обусловлены нарушениями ритма: сердцебиение, обмороки (приступы Морганьи—Эдемса—Стокса при АВ-блокаде), желудочковые тахикардии и даже внезапная смерть.

1. Молниеносный миокардит

17% случаев. Обычно имеет четко очерченное начало. Он может завершиться полным самостоятельным выздоровлением или быстро прогрессировать и закончиться смертью из-за сердечной недостаточности. Гистологически выявляют множественные активные очаги воспалительной инфильтрации, полностью разрешающиеся при выздоровлении.

2. Острый миокардит

65% случаев. Начинается постепенно с умеренной сердечной недостаточности. Он разрешается не полностью и часто приводит к хронической тяжелой сердечной недостаточности и смерти. Гистологически выявляют активные или умеренно активные воспалительные инфильтраты, полностью разрешающиеся со временем.

3. Хронический активный миокардит

Менее 11 % случаев. Протекает похоже на острый миокардит, но при этом он ведет лишь к легкой или умеренной сердечной недостаточности. Возможна рестриктивная кардиомиопатия. Гистологически выявляют продолжающийся фиброз, указывающий на хроническое воспаление.

4. Хронический персистирующий миокардит

7% случаев. Начинается постепенно. Гистологически выявляют активные или умеренно активные воспалительные инфильтраты, которые не разрешаются. Сердечной недостаточности обычно нет.

• Рентгенография.
• ЭКГ
• ЭхоКГ
• Изотопное исследование сердца.
• Эндомиокардиальная биопсия.
• Посевы крови.
• Динамическое комплексное исследование иммунологических показателей.

Стандартное лечение включает диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона.

Дигоксин по возможности не используют, тем более что в экспериментах на животных он усиливал воспаление миокарда при вирусном миокардите.

Антикоагулянты показаны для профилактики тромбоэмболии при тромбированной аневризме верхушки (например, при болезни Чагаса), мерцательной аритмии или уже имевших место тромбоэмболиях.

Инотропные средства используются при тяжелом нарушении гемодинамики, в частности при молниеносном миокардите.

Нередко приходится прибегать к вспомогательному кровообращению и хирургическому лечению сердечной недостаточности.

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация улучшает гемодинамику и снижает постнагрузку.
• Искусственные желудочки.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация. 

Несмотря на то, что миокардит повышает риск отторжения и снижает выживаемость после трансплантации сердца, а также может рецидивировать в пересаженном сердце, вопрос о трансплантации следует рассматривать рано, особенно при прогрессирующем гистологически подтвержденном гигантоклеточном миокардите и послеродовой кардиомиопатии.

Ограничение физической активности

Теоретически физические нагрузки могут усиливать воспаление и некроз миокарда, способствовать перестройке левого желудочка и увеличивать смертность; эти данные подтверждаются в экспериментах на животных.

Тяжелых физических нагрузок обычно советуют избегать в течение нескольких месяцев.

Лечение аритмий

Антиаритмические средства назначают в первую очередь, обычно это (бета-адреноблокаторы, амиодарон или соталол.

При хроническом течении миокардита, а также при неэффективности медикаментозного лечения показана имплантация дефибриллятора.

При АВ-блокаде и брадикардиях показана постоянная ЭКС.

Наблюдение

Необходимо тщательное амбулаторное наблюдение, поскольку хроническое воспаление может привести к дилатационной кардиомиопатии. В начале назначают осмотры каждые 1—3 мес, корректируют медикаментозное лечение, двигательный режим.

При миокардите обычно многократно проводят ЭхоКГ для оценки функции левого желудочка в динамике, однако каких-то общепринятых установок о том, как часто это нужно делать, нет.

Иммуносупрессивная терапия

Используется в тяжелых случаях и при гистологически подтвержденном гигантоклеточном миокардите. Данных об эффективности противовирусных препаратов и НПВС нет.