Медицинская социальная сеть
E-mail  
Пароль  
Регистрация  
Последние материалы:
Партнер проекта:

Alternative content

Get Adobe Flash player

Последние статьи о болезнях и симптомах:
Новая информация о клиниках:
Быстрые ссылки:
АЗМАРИЛ ВЕЛБУТРИН СПОРЫША ТРАВА АМПИЛОП МЕТРОГИЛ ДЕНТА МЕРИОНАЛ МЕФЕНАМИНОВАЯ КИСЛОТА-ДАРНИЦА ФЛУДАРА НАКОМ ФЕРРОНАЛ ДЖЕНАГРА 100 ВЕРИСИН-24 ЛЕВИКОН ЭФАВИРЕНЗ 600 мг СОРЦЕФ ТАРЦЕВА МИКСТАРД 30 НМ ЛИВАРОЛ КСЕТ КЕТОТИФЕН
Аджио Фармасьютикалс Лтд., Индия ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалз С.А. ЛЕКТРАВЫ, г. Житомир Трафако Джоинт Сток Компани (ТРАФАКО) Юник Фармасьютикал Лабораториз ИБСА институт Биохимик С.А., Швейцария ДАРНИЦА, Фармацевтическая фирма, г. Киев Байер Шеринг Фарма АГ ЛЕК, Фармацевтическая компания, Словения Си. Ти. Ес. Кемикал индастриз Лтд Дженом Биотек Пвт. Лтд., Индия Синмедик Лабораториз, Индия АКТАВИС ГРУП Ауробиндо Фарма Лтд., Индия Алкалоид АД - Скопье, Республика Македония Шварц Фарма АГ, Германия Ново Нордиск, Дания Нижфарм, г. Нижний Новгород Кадила Хелткер Лтд., Индия Опытный завод ГНЦЛС, г. Харьков

Протокол надання медичної допомоги на уропатію;яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.

Протокол надання медичної допомоги на

Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом

КОД МКХ-10 ( N 13.7 )

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976

Е.О.Стаховський

 

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

П.С.Вукалович

 

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

 

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

В.А.Котов

 

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

 

 

Л.І.Немирович  

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень у хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюсом.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса з урахуванням ступеню порушення секреторно-видільної функції нирки;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом– вроджене або набуте захворювання, що характеризується зворотнім струмом сечі із сечового міхура в сечовід і в порожнину систему нирки. Ця патологія зустрічається частіше в дитячому віці. МСР розвивається в тих випадках, коли довжина інтрамурального відділу сечоводу занадто коротка. Звичайно при цьому сечовід розташований більше латерально. Міхурові-сечовідний рефлюкс буває двох видів:

а) первинний, чи уроджений (латералізація й зіяння вічка, короткий підслизовій відділ сечоводу, рідше – парауретеральний дивертикул, уретероцеле);

б) вторинний або набутий (який є ускладненням будь-якої хвороби, травми вічка сечоводу та інші).

Міхурово-сечовідний рефлюкс розподіляється на рефлюкс низького й високого тиску. Рефлюкс низького тиску (пасивний) – це зворотній струм сечі, який розвивається під час заповнення сечового міхура. Рефлюкс високого тиску (активний) – це зворотній струм сечі з сечового міхура в сечовід, що розвивається під час сечовипускання. Міхурово-сечовідний рефлюкс може розвиватися під час заповнення сечового міхура, сечовипускання або в обох випадках.

Етіологія і патогенез. За даними різних авторів міхурово-сечовідний рефлюкс в 30-60% - є причиною виникнення пієлонефриту. Відбувається це завдяки порушенню відтоку сечі з верхніх сечових шляхів, що створює сприятливі умови для виникнення й прогресування микробно- запального процесу. Результатом такого запалення, а також постійного підвищеного внутримискового тиску стає зморщування паренхіми нирки, хронічна ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія.

Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з нирки в сечовий міхур [4, 6]. В свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її на зовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів в багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі [1, 3]. Данний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування [6, 9]. Гладка мускулатура ниркових чашечок й экстраміхурової частини сечоводу складається зі спіралеподібних волокон, які забезпечують перистальтичну активність. Сечовід проходить стінку сечового міхура в косому напрямку, при цьому орієнтація волокон стає продольно-спрямованою, що перешкоджає перистальтиці сечоводу в цій ділянці. Трикутник - це анатомічне утворення трикутної форми, утворене двома вічками сечоводів і шийкою сечового міхура.

Вторинна природа МСР пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у вічці сечоводу (травматичного, запального, променевого характеру та інші) [4, 7]. Нейрофізіологічні дослідження доказали, що причиною МСР може бути нейрогенні зміни сечового міхура [15].

Як правило, МСР зустрічається у дитячому та юнацькому віці [13, 14]. Частішою його причиною – недостатній розвиток замикаючого апарату вічка сечоводу. Первинний МСР може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфова протоку [15].

МСР також може розвитися внаслідок високого тиску при сечовипусканні, що з'являється при наявності клапанів задньої уретри, у деяких випадках при нейрогенному сечовому міхурі й детрузорно-сфинктерной диссинергии [17]. Крім того, МСР може розвитися при подвоєнні сечових шляхів, при якому нирка дренується двома сечоводами. У дітей з эктопічним уретероцеле може спостерігатися неправильний розвиток інтрамурального відділу сечоводу, що призводить до МСР.

У дітей з эктопією сечоводу, при якій устя розташоване в шейку сечового міхура, може спостерігатися МСР у верхню частину сечоводу. МСР також може з'явитися після хірургічного втручання на сечовому міхурі. Наприклад, якщо в ході операції розсікається сечоміхуровий трикутник, це може сприяти ретракції вічка, що призводить до розвитку МСР.

МСР зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхи [13]. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу [15]. В більшості випадках, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР - зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, чим менше довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більше вірогідність виникнення МСР.

В останні десятиріччя, МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечовідного сегменту та нижніх сечових шляхів) [4, 13]. Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при данному захворюванні вважають вторинним [15].

Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Ведучими компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон в поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Як що вважати, що причино-слідчий зв’язок розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутриміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця в наслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів в протилежність сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу, необхідно набагато меншій гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально зформованного вічка сечоводу [15].

Отже, причина, що зумовлює виникнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри дослідники бачать в дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканини, що полягає в локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язевого апарату вічка й стінки сечоводу.

Патоморфологічними дослідженнями доведено, що причиною МСР є порок розвитку міхурові-сечовідного сегмента (СМС). У нормі СМС являє собою своєрідний клапан, у якому передня, майже позбавлена м'язових волокон стінка інтрамурального відділу при підвищенні внутрішньо-міхурового тиску доторкається до задньої м'язової стінки, що в момент сечовипускання перешкоджає регургітації сечі в сечовід. Замикаючий апарат вічка досягається скороченням циркулярних м'язових волокон, розташованих у дистальному відділі нижнього відділу сечоводу, і скороченням поздовжніх м'язів, що переходять на стінку сечового міхура, але не сягають трикутника. Еластичність і м'язовий тонус допомагають незміненому сечоводу адаптуватися до мінливого обсягу сечового міхура й тиску в ньому.

Як указувалося вище, причинами порушення функції СМС є пороки розвитку сечовивідних шляхів, які формуються на різних стадіях эмбріогенезу. Формування сечоводу відбувається з початку другого місяця ембріонального розвитку з виросту протоки мезонефроса шляхом поступової диференцировки мезодермальної тканини з утворенням сполучних і гладко-м’язевих елементів. При цьому м'язові структури з'являються в стінці сечоводу на 15-20 тижні внутрішньоутробного розвитку, а в області вічка, пізніше – до 21-24 тижня.

У постнатальном періоді кількість м'язових волокон у стінці сечоводу з віком поступово збільшується, причому збільшення площі м'язової тканини відбувається менш інтенсивно. Будова стінки сечоводу в області вічка має ряд особливостей. У юкставезікальному відділі сечоводу у дітей до 9 років м'язова оболонка складається з 2-х шарів: внутрішнього, представленого поздовжніми й косоорієнтованими гладком'язевими волокнами й зовнішними, що складаються із циркулярно розташованих пучків. У дітей 9-14 років назовні від циркулярного шару починає формуватися 3-й шар - з поздовжніх пучків гладком'язевих волокон. У підслизової основі й м'язовій оболонці того ж відділу сечоводу описані кавернозно-подібні судинні утворення, що виконують роль фізіологічних сфінктерів або гідравлічних гнітів.

Термінальний відрізок сечоводу відрізняється тим, що його м'язова оболонка складається тільки з поздовжніх м'язових волокон, що переходять у м'язи трикутника Л’єто сечового міхура, а циркулярно розташовані м'язові пучки відсутні.

Патоморфологічні дослідження виділяють кілька різновидів уроджених аномалій розвитку міхурово-сечівникового сегменту:

·   Гіпоплазія(епітеліальна гіпоплазія) – сегментарне або тотальне (по довжині МШС) недорозвинення сечоводу;

·   Гіпоплазія й аплазіям'язової оболонки – відсутність м'язових волокон;

·   Дисплазіям'язової оболонки міхурово-сечовідного сегменту характеризується розмаїтістю довжини м'язових волокон і неправильним їх орієнтуванням стосовно просвіту сечоводу;

·   Нейром’язева дисплазія– комбінована аномалія розвитку м'язових і нервових елементів стінки дистального відділу сечоводу із різким зменшенням кількості останніх у порівнянні з нормою;

·   Колагеново-фіброзна гіпертрофія– надлишковий розвиток сполучної тканини, слизової оболонки й її підслизової при нормальному або зменшеному просвіті міхурово-сечовідного сегменту і часто - гіпоплазії його м'язової оболонки;

·   Фіброепітеліальна дисембріоплазіяхарактеризується наявністю декількох (до 20), різних по розмірах порожнин – каналів, вистелених епітелієм й оточених незрілою сполучною тканиною.

Відзначаються також й аномалії розвитку судин стінки термінального відділу сечоводу, серед яких можна виділити:

·   Ангіоматозний сечовід– стінка сечоводу, що має, як правило, нормальний просвіт, представлена колагеновою сполучною тканиною із численною, розтягнутою кров'ю капілярами й венулами, що рівномірно розташовуються по окружності поперечного зрізу МСС;

·   Кавернозна гемангіома– судинне утворення, що локалізується в одній з оболонок стінки МШС і складається з тісно розташованих тонкостінних судин великого діаметра, розділених тонкими прошарками зрілої сполучної тканини;

·   Клапан МСС– поліпоподібний виріст, що має ніжку й виступає в просвіт. Клапан утворений всіма шарами стінки сечоводу;

·   Розщеплення МСС– поділ сечоводу в області МСС на 2 або 3 щирих канали, що нерідко мають загальну адвентиційну або м'язову оболонку;

·   Дивертикул МСС– осередкове мішкоподібне випинання стінки термінального відрізка сечоводу, що частіше супроводжується гіпоплазією її м'язової оболонки;

·   Уретероцеле– кістоподібне розширення внутришньо-міхурового відрізка сечоводу, що випинається в порожнину сечового міхура й нерідко сягаючої значної величини;

·   Эктопія вічка сечоводів– аномальне розташування вічка сечоводу з локалізацією його поза сечовим міхуром або в міхурі, але не у звичайному місці.

Існує досить багато етіологічних чинників, що викликають зворотне затікання сечі із сечового міхура в сечовід, але для виникнення рефлюкса всі вони повинні супроводжуватися порушенням нормального анатомо-фізіологічного стану сечовідно-міхурового сегмента.

Серед уроджених аномалій найбільше часто виявляють: зяяння сечовідного отвору, латеральну його эктопію, значне вкорочення або повна відсутність інтрамурального відділу сечоводу, порушення прохідності міхурово-сечовідного сегмента. При подвоєнні сечоводу, уретероцеле, а також у тих випадках, коли сечовід відкривається в області дивертикулу сечового міхура – у цих випадках сечовід при впаданні в сечовий міхур не має нормального зв'язкового й м'язового апарата.

Значну роль у порушенні функції м'язової тканини, розташованої в області сечовідного отвору, грає інфекція сечовивідних шляхів. Гіпертрофічні зміни м'язової оболонки сечоводу виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями його стінки. Для них характерно збереження м'язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що недивлячись на збереження товщини м'язової оболонки порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару.

При морфологічному аналізу змін сечоводу у хворих з уродженим мегауретером, виявляються значні зменшення об’єму гладком’язевих шарів порівнянно з нормою. М'язові пучки зменшені в розмірах і, як правило, замуровані в грубоволокнисту сполучну тканину. Частка м'язової тканини знижується і складає біля 20% усієї товщі стінки. Підслизовий шар у цих випадках навпаки різко розширений та потовщений і складає 40% товщини всієї стінки, а ретікулярні волокна заміщаються колагеновими структурами.

Дослідження показують, що у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом виникають складні внутришньо-судинні та позасудинні перебудови функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості рефлюкса та ступеню інфікованості сечі. На ультраструктурному рівні рефлюкс сечі характеризується порушенням структури м'язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполученою тканиною.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюкса

По ступені виразності закидання рентген контрастної речовини найпоширенішою класифікацією міхурово-сечовідного рефлюкса на сьогодні є класифікація Хейкеля-Парккулайнена (1966). По даній класифікації існує 5 ступенів ПМР (Рис. 1).

1. Закидання рентгеноконтрастної речовини в дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру.

2. Заповнення рентгеноконтрастною речовиною сечоводу й чашечно-мискової системи. Сечовід і ЧЛС не розширені.

3. Помірне розширення сечоводу з пієлоектазією і збільшенням чашок нирки.

4. Виражене розширення й коліноподібні вигіни сечоводу, деформація порожнинної системи нирки. Відмічається вторинне зморщення паренхіми нирок.

5. Гідроуретер і різке потонщення паренхіми нирки.

Рис. 1. Класифікація міхурово-сечовідного рефлюкса  (Heikel-Parkkulainen, 1966)

контрастування тазового відділу сечоводу без його дилатації

II ступінь

контрастування сечоводу на всьому протязі без його дилатації

III ступінь

контрастування сечоводу й порожнинної системи нирки без їхньої дилатації

IV ступінь

дилатація сечоводу й порожнинної системи нирки

V ступінь

масивний міхурово-сечовідний рефлюкс і значно розширені сечовід і порожнинна система нирки

 

Клінічна картина та протікання уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.

Клінічний перебіг уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом залежить від ступеню порушення уродинаміки, тривалості захворювання, одно- чи двобічного ураження нирок та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення та інші [8]. Клінічна картина різноманітна і в більшості випадках в компенсованої стадії асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику [7].

Клінічні прояви МСР найчастіше обумовлені приєднанням інфекції сечовивідних шляхів і рефлюксуючою уропатією. Першими клінічними проявами МСР є рецидування хронічного пієлонефриту, а також енурез. При МСР часто відзначаються болі внизу живота або в попереку, що супроводжуються підвищенням температури тіла, що з'являються під час загострень хронічного пієлонефриту. Дані клінічні прояви характерні для пасивного й пасивно-активного МСР. Характерними й першочерговими ознаками активного МСР є лейкоцитурия й протеинурия в загальних аналізах сечі. Причому дуже часто перші ознаки захворювання виникають після перенесених грипу, кору, пневмонії й не супроводжуються підвищенням температури тіла й болями в животі.

Набагато рідше клінічною картиною МСР було тільки нічне нетримання сечі або денне з лейкоцитурією без підвищення температури тіла. Відзначаються такі клінічні прояви МСР, як підвищення артеріального тиску, відставання у фізичному розвитку. Дані клінічні ознаки характерні для важкої рефлюксуючої уропатії, що є причиною приблизно 1/3 випадків хронічного пієлонефриту. Дані клінічні прояви говорять про глибокі патологічні зміни у паренхімі нирок.

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті болю може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання хвороби. У випадках наявності рефлюксу високого тиску при сечовипусканні хворі нерідко відмічають колікоподібні больові прояві у попереку, що пов’язані з підвищенням інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах.

Приєднання інфекції в верхніх сечових шляхах частіше зустрічається у хворих з рефлюксуючим гідроуретером. Це викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого гідроуретеру. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики. Клінічні прояви при враженні нижніх сечових шляхів характеризуться і наявністью дізурічних скарг.

МСР безпосередньо або в сполученні з інфекцією сечовивідних шляхів може привести до ушкодження нирки, що одержало назву рефлюксна уропатія. Якщо бактерії піднімаються до ниркової миски та паренхіми, що відбувається при МСР, ушкодження нирки може розвиватися відповідно до декількох механізмів. По-переше, бактерії можуть виробляти эндотоксин, що впливає на ниркові канальці. По-друге, хемотаксис сприяє агрегації гранулоцитів в області знаходження бактерій, що приводить до обструкції капілярів з утворенням локальної ниркової ішемії. При ішемії, відповідно до механізмів анаэробного метаболізму, витрачаються пурини. При наступній перфузії що залишилися гіпоксантіни метаболизуються до ксантіна, що у присутності ксантіноксідази перетворюється в сечову кислоту й супероксид. Супероксид може бути перетворений у пероксидные й гідроксильні радикали. І ті, і інші можуть викликати ушкодження клітки. В експерименті таке ішемічне ушкодження запобігає призначенням алопуринола, що блокує ксантіноксидазу й, таким чином, запобігає формуванню токсичних кисневих радикалів під час наступної перфузії. По-трет’є, у ході запальної реакції эндотоксин викликає активацію комплементу, що за допомогою хемотаксису приводить до фагоцитозу.

Респіраторне посилення фагоцитозу сприяє звільненню супероксиду з формуванням пероксидних і гідроксильних радикалів. У всіх тканинах організму втримується супероксид-дисмутаза, що швидко руйнує супероксид, що звичайно відбувається в присутності кисню. Однак у сечі не втримується супероксиддисмутази, що дозволяє радикалам безперешкодно впливати на ниркові канальці. Крім того, лізосомальні ферменти, що звільняються в ході фагоцитозу, також можуть приводити до ушкодження ниркових канальців.

Гематурія у хворих з рефлюксуючим гідроуретером виникає в результаті підвищення внутрішньо мискового тиску та розриву форнікальних зон. В більш пізніх стадіях рефлюксу, коли виникають глибокі структурні зміни у нирці, порушення і рубцювання форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі [5].

 

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом повинні передбачати вивчення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, секреторно-видільної функції паренхіми нирки, яка повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми з боку ураженої та контрлатеральної нирки.

Найбільш важливими й інформативними методами діагностики МСР є рентгенологічні методи дослідження. Вони дозволяють визначити наявність або відсутність самого рефлюкса, а також, відобразити шкідливий вплив МСР на паренхіму нирки. Екскреторна урографія найбільше часто застосовуваний і найцінніший по обсязі інформації метод діагностики, що дозволяє визначити й оцінити виразність і характер поразки нирок при МСР, як функціонального, так і морфологічного характеру.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічний стан верхніх сечових шляхів, але й вивчити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції. Слід зауважити, що даний метод обстеження повинно виконувати після випорожнення сечового міхура. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. При наявності міхурові-сечовідного рефлюксу або інфравезікальної обструкції діурезну урографію необхідно виконувати на фоні тимчасового дренування сечового міхура (катетеризація, троакарна цистостомія).

Визначення інфравезікальної обструкції і міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться за допомогою висхідної та мікційної уретроцистограми. Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометрічного індексу й визначення кількості залишкової сечі.

Ретроградна пієлографія показана лише в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про анатомо-функціональні зміни в верхніх сечових шляхах. Для запобігання виникнення  пієловенозного рефлюксу, дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Кортикомедулярні зміни, деформація форми чашечок, потоншення кортикального шару паренхіми нирок, а також нерівність контурів нирок на їхній опуклій поверхні. Дані морфологічні зміни є результатом хронічних запальних і склеротичних процесів. Екскреторна урографія, крім морфологічних змін у нирках, подає інформацію про її функцію. Порушення функції нирок проявляється зниженням їх концентраційної й видільної функцій. Співвідношення між паренхімою й порожниною системою нирки можна виразити кортикоренальним індексом (КРІ).

КРІ= У х Г/ А х Б,

де А – довжина нирки, Б – ширина нирки, В - довжина порожнинної системи нирки, Г - ширина порожнинної системи нирки.

Якщо величина КРІ перевищує 0,4, це вказує на зниження відносного обсягу паренхіми нирки.

Цистографія є основним методом діагностики МСР. Це дослідження визначає наявність самого рефлюкса, показує його ступінь. Цистографію можна проводити шляхом висхідного наповнення сечового міхура контрастною речовиною за допомогою трансуретральної катетеризації сечового міхура.

Можливо також проведення цистографії за допомогою надлобкової пункції сечового міхура й наповненні його контрактованою речовиною. Надлобкова цистографія має переваги при обстеженні хлопчиків молодшої вікової групи. При МСР контрастна речовина може виявлятися тільки в порожнині нирки й не відмічатися у сечоводі. Тому для виявлення точної картини на рентгенівському знімку необхідно мати всю сечову систему систему.

Мікційна цистоуретерографія - метод, що дозволяє одержати зображення профілю сечівника. Рентгенівські знімки робляться під час сечовипускання й безпосередньо після нього. Розроблений метод відстроченої мікційної цистографії, дозволяє найбільше точно визначити наявність і ступінь рефлюкса у фізіологічних умовах.

Радіоізотопна цистографія. Даний метод впроваджений у практику Winter в 1959 році. Існує дві форми цистографії - пряма й непряма. Непряма радіоізотопна цистографія. Основним принципом даного методу є здатність нирки в короткий строк виділити всю кількість внутрівенно уведеного радіоізотопу. Перевагами даного методу є неінвазивність його, фізіологічний спосіб введення ізотопів у сечовий міхур, одержання інформації про функціональний і морфологічний стан нирок. Недоліки: радіоізотопи не завжди швидко виводяться нирками, тому що при ряді патологічних станів відбувається зниження їхньої функції. Непрямим методом виявляється активний рефлюкс і пасивно-активний рефлюкс, а пасивний рефлюкс даним методом визначити неможливо.

Пряма радіоізотопна цистографія. Даний метод дослідження полягає у введенні радіоізотопів трансуретрально в сечовий міхур. При поступовому наповненні сечового міхура робляться знімки. Також проводяться знімки під час сечовипускання. МСР - це динамічний процес, що може початися й скінчитися в будь-якій фазі наповнення й спорожнювання сечового міхура, тому методи дослідження, що охоплюють різні фази його розвитку, є найціннішими. Вимір тиску в сечовому міхурі під час цистографії можна робити використовуючи катетер із двома просвітами. Радіаційне навантаження на пацієнта, особливо в області таза й гонад при радіаційної цистографії менше, ніж при рентгенівській.

Динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Ендоскопічні дослідження. Проведення ендоскопічного дослідження при МСР припускає оцінку стану уретри й сечового міхура, виявлення захворювання, що може обумовити вторинний рефлюкс, характеристику аномалій трикутника Л’єто.

За останні десятирічча ультразвукова діагностика надає можливість спостерігать за міхурово-сечовідним рефлюксом під час наповнення сечового міхура, але використання цього методу й досі залишається як скринінговим. Спроможність застосовувати ефект Доплера дозволяє спостерігати за судинним кровообігом нирки та визначати індекс резистентності внутрішньониркових артерій (ІР) ( норма не менше за 0,70).

При оцінці стану сечовідно-міхурового сегменту, приймається в увагу локалізація вічка сечоводу, його форма, довжина підслизового тунелю сечоводу, що використається як прогностичні показники для рішення питання про зникне МСР під впливом консервативної терапії. Аналіз ендоскопічних методів у комбінації з даними рентгено-радіографічних досліджень є підставою для відбору хворих, що підлягають консервативному лікуванню, а також для визначення показань до оперативного втручання.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові. Кліренс-тести за ендогенним креатиніном достовірні лише при визначенні окремо діурезу кожної нирки.

Комплексний підхід до діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса дає можливість встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування у відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

 

Лікування уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.

Лікування міхурово-сечовідного рефлюкса являє собою складне завдання. При первинному рефлюксі I й II ступеня лікування в основному консервативне. Тут на перший план виходить лікування хронічного пієлонефриту з дотриманням режиму частих примусових сечовипускань через 1,5-2 години з метою попередження зворотного закиду сечі у верхні сечові шляхи. Високі ступені рефлюкса - III, IV, V - зі склеротичними змінами, що починаються, у паренхімі нирок, деформацією чашечно-мискового комплексу й розвитком мегауретера, підлягають оперативному лікуванню. Часті загострення хронічного пієлонефриту схиляють вибір у тактику лікування рефлюкса на користь оперативного.

Вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс на першому етапі лікування припускає усунення причини, що викликала захворювання. Усунення інфравезікальної обструкції, лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура, хронічного циститу, проктологічної патології нерідко приводить до зникнення рефлюкса або зниженню його ступеня й активності хронічного пієлонефриту. У хлопчиків інфравезікальна обструкція представлена клапаном або стенозом задньої уретри, гіпертрофією сім’яного горбка, у дівчинок - стенозом дистального відділу уретри (меатостеноз).

Лікування інфравезікальної обструкції – ендохірургічне. Під загальним наркозом проводиться деструкція клапана або електрорезекція стенозованої ділянки уретри або меатотомія. Сечовий міхур на 5 - 7 днів дренується катетером Фолея, діаметр якого відповідає віковому діаметру уретри дитини.

При виявленні нейрогенної дисфункції сечового міхура проводять комплексну терапію, що включає медикаментозне й фізіотерапевтичне лікування залежно від його форми.

Гіпорефлекторна форма вимагає призначення электрофореза з 0,05% розчином прозерина на область сечового міхура протягом 10-14 днів. При гіперрефлекторній формі призначають спазмолітічні препарати протягом 4 тижнів й электрофорез із 0,1% розчином атропіну протягом 12 днів.

Лікування хворих із проктологічною патологією полягає в призначенні дієти, що попускає, багатою рослинною клітковиною. При виражених хронічних запорах застосовуються щоденні очисні клізми курсами по 2 тижні кожного місяця й электростимуляція прямій кишки (апарат "Ампліпульс"), з використанням анальних електродів протягом 10-14 днів.

Існує два методи хірургічного лікування: органовидаляючий (нефректомія) та органозберігаючі операції (пластичні, реконструктивні та інші). Технічні варіанти пересадки сечоводу в сечовий міхур відрізняються: по-перше, по типу анастомозу (“бік в бік", “кінець в бік", або “латеро-латеральний"); по-друге, в залежності від варіантів створення механізмів антирефлюксного захисту ВСШ.

При склеротичних змінах, що почалися, у нирковій паренхімі перевага віддається оперативному методу лікування. Мета хірургічного лікування хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом – є збереження функціональної спроможності паренхіми нирки та профілактика ХНН, шляхом відновлення пасажу сечі по сечовому тракту. Етапність хірургічних втручань повинна враховувати індивідуальні зміни сечоводів, паренхіми нирки. При наявності патології в міхурово-сечівниковому сегменті відновлення уродинаміки починають з нижніх сечових шляхів. Нефректомія при двобічному гідроуретері повинна бути обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки і застосовується лише по життєвим показанням. При двобічній патології спочатку виконується корегуюча операція на стороні нирки, яка краще функціонує. Термінальний інфікований гідроуретер, що загрожує бактеріемічним станом – є абсолютним показанням до нефректомії.

Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

У цей час оперативними посібниками, що дають високий відсоток позитивних результатів (від 95% до 97%) є антирефлюксні операції: Грегуара, Леатбеттера-Політано, Коена й Жіль-Вернета, Возіанова-Стаховського (інтрауретеральне моделювання сечоводу).

Принцип цих операцій полягає в подовженні подслизового відділу сечоводу. У післяопераційному періоді велика увага приділяється лікуванню пієлонефриту, що спрямовано на елімінацію мікробного збудника й підвищення реактивності організму. Антибактеріальне лікування проводиться з урахуванням чутливості мікрофлори сечі до антибактеріальних препаратів. Останнім часом широке поширення одержали антибактеріальні препарати широкого спектру дії й пениціліни синтетичного походження.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса:

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

Задовільні результати: суб’єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію гідроуретера. За відсутності ХНН працездатність збережена.

Незадовільні результати: біль в поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентген-радіонуклідні дослідження свідчать про прогресування дилатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентген-контрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу.

Погані результати: оперативне втручання привело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки, що потребує видалення нирки.

З хіміопрепаратів широко застосовується фурагин по 0,05-0,1м 3 рази в добу, невиграмон 0,25-1,0м у добу в 3-4 прийому, 5-НОК по 0,05-0,1м 4 рази в день. У ранньому післяопераційному періоді призначається антибіотик протягом 7 днів, потім після зникнення лейкоцитурії й бактериурії переходять до терапії уросептиками. Курс уросептиков становить 3 місяці зі зміною препаратів кожні 10 днів. При нормальній функції нирок антибактеріальні препарати призначають у віковій дозі, зменшуючи її наполовину при наявності ниркової недостатності.

З метою поліпшення захисних сил організму призначається метаболитный комплекс, що включає в себе пантотенат кальцію, рібофлавін-мононуклеотид, ліпоевую кислоту й рутин. Крім цього, застосовується імуномодулюча терапія - тімалин по 5мг, розведений в 2 мол 0,9% розчину натрію хлориду в/м протягом 5 днів.

З огляду на останні дані про ролі мікрофлори кишечнику в розвитку рецидивів і загострень хронічного пієлонефриту, застосовують біфідум-бактерін по 5 доз 3 рази в день протягом 1 місяця й мікроклізми з бактеріофагами (клебсиели, коло-протейний, синьогнійний) залежно від результату посіву випорожнень. Дані бактеріофаги застосовують і для зрошення порожнини сечового міхура або чашечно-лоханочной системи через дренажі в ранньому післяопераційному періоді протягом 3-4 днів у кількості 5-10мол з перетинанням дренажу на 15-20 хвилин.

Лікарські трави у вигляді настоїв і відварів використають як доповнення до антибактеріальної терапії. У період загострення хронічного пієлонефриту застосовують листи брусниці, мучниці, ромашки, звіробоя, шавлії, споришу, які мають антибактеріальну й протизапальну дію, у ремісії - ягоди ялівця, квіти волошки, плоди шипшини, нирковий чай, бруньки берези, що володіють протизапальним ефектом. Протягом 6 місяців проводиться контроль за аналізами сечі кожні 10 днів.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідроуретер та забезпеченні її доступності.

ВИМОГ И ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА УРОПАТІЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА

МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ І СТ.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-сечовідним рефлюксом Іст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія міхурово-сечовідного рефлюкса характеризується ретроградним проникненням рентгеноконтрастної речовини в дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому не визначається ектазії дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й відсутності затримки контрасту в верхніх сечових шляхах. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, розпираючими й носять перемежаючий характер.

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки й верхніх сечових шляхів.

До основних методів діагностики слід віднести лабораторні дослідження, рентген-радіологічні методи. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці міхурово-сечовідного рефлюкса.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, секреторно-видільна функція нирки, нерозширений сечовід й порожнинна система нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну видільну функцію нирки і відсутність затримки контрасту в верхніх сечових шляхах після стимуляції діурезу салуретиками.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми або відмічається нестійка лейкоцитурія.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних і стаціонарних, умовах. Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   загальний аналіз сечі;

·   бактеріологічне дослідження сечі;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок;

·   оглядова урографія;

·   екскреторна урографія;

·   висхідна і мікційна уретроцистограма;

·   діурезна урографія;

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на півроку.

Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у верхніх сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечоводу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні лейкоцитурія проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження наявності міхурово-сечовідного рефлюксу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. при задовільній фармакофункції нирки, хворому рекомендується консервативне лікування інфекції сечових шляхів та профілактика її виникнення. Надаються рекомендації частого сечовипускання (з метою профілактики прогресування хвороби), диспансерний нагляд за місцем проживання й провести контрольне обстеження через 3міс. При відсутності даних за прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ в верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди: (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2–3)).

При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, прогресуванні ектазії верхніх сечових шляхів хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування.

Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Можливі ускладнення:

·   прогресування гідроуретеру;

·   інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність анастомозів;

·   міхурово-сечовідні рефлюкси;

·   сечова нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія легеневої артерії;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. При прогресуванні рефлюкса, ретенційних змін в верхніх сечових шляхах – пропонується проведення оперативного лікування.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими з міхурово-сечовідним рефлюксом І ст. рекомендовано часте сечовипускання. Спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.”

Пацієнт­______________________________________________________

  ( Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст..” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.”, про що підписався власноручно __________________________________________,   (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату міхурово-сечовідного сегменту, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження вічка сечоводу.

2. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки та повної її втрати.

3. При встановленому діагнозі міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. без порушення секреторно-видільної функції нирки лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на 3 міс..

4. При встановленому діагнозі міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні хірургічної корекції.

5. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки, розвиток гнійно-запальних захворювань нирок, ниркової недостатності, уросепсісу.

6. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування основного захворювання, активізація гнійно-запальних процесів в паренхімі нирки, нагноєння післяопераційної рани, стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. без порушення фармакофункції нирки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА УРОПАТІЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ ІІ ст.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на уропатію з міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ стадії – характеризується ретроградним закидом сечі з сечового міхура в сечовід й чашечно-мискову систему. Сечовід і порожнинна система нирки не розширені.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрогематурія й лекоцитурія. Нирка не пальпується, як правило відмічається болючість при глибокій пальпації в підребринні.

За допомогою ультразвукового дослідження визначаються звичайні розміри нирки, порожнинної системи, товщини її паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР) сягають норми.

Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило визначається своєчасно. Сечовід нерозширений. Діурезна урографія показує спроможність паренхими нирки збільшувати діурез після його стимуляції й незначну затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

Показники радіонуклідних методів дослідження показують задовільну секреторно-евакуаторну функцію паренхіми нирки й верхніх сечових шляхів. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співтавляється з даними реографії, яка знижується на 70-80%, її секреторний сегмент уплощується.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   загальний аналіз сечі;

·   бактеріологічне дослідження сечі;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок;

·   оглядова урографія;

·   екскреторна урографія;

·   висхідна та мікційна уретроцистограма;

·   об’єм залишкової сечі (у чоловіків УФІ);

·   діурезна урографія;

Лікування – динамічне спостереження, а при зниженні секреторно-видільної функції нирки оперативне. Хірургічна тактика залежить від рівня ушкодження сечового тракту і повинна передбачати одностайне відновлення його уродинаміки.

Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу ІІст. передбачає виконання уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту.

Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідного сегмента з інфравезікальною обструкцією потребує хірургічної корекції останньої, яка повинна передбачати відновлення акту сечовипускання з подальшим динамічним наглядом або хірургічним втручанням на верхніх сечових шляхах.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфія;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого специфічних скарг ім. проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-сечовідного рефлюкса виконується урографія (оглядова, екскреторна, діурезна). З метою виявлення міхурові-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна уретероцистографія.

В випадку непідтвердження діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс ІІст.  виконуються діагностичні заходи, яки спрямовані на встановлення основного захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс ІІст. хворому за згоди виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на вражених ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи й динамічне спостереження. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування.

Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис. 4-5).

Можливі ускладнення:

·   рецидування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність анастомозів;

·   рецидивна інфравезікальна обструкція;

·   активізація гострих запальних процесів в нирці;

·   сечова нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.” й отримав на них повні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюкса вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

2. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – консервативний й оперативний (в залежності від рівню та ступеню враження сечового тракту). Суть операції полягає в відновленні уродинаміки.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток гнійно-септичних ускладнень;

5. Ниркова недостатність;

6. Уросепсіс;

7. Можливі ускладнення оперативного втручання:

·   рецидивування рефлюкса;

·   стриктура анастомозу;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність анастомозів;

·   гострий пієлонефрит;

·   сечова нориця;

·   ускладнення супутніх захворювань;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-сечовідного рефлюкса.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ
 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст. без порушення фармакофункції нирки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс ІІ ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГ И ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА УРОПАТІЮ, ЯКА ПОВ ЯЗАНА З МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ ІІІ ст.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ стадія – характеризується наявністю міхурово-сечовідного рефлюкса з помірною ектазією сечоводу і порожниної системи нирки. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді відмічаються ознаки сепсису та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому міхурово-сечовідному рефлюксі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. В загальному аналізу сечі може спостерігатися лейкоцитурія. З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки, порожнинної системи.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід розширені. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу визначає спроможність нирки збільшувати діурез і затримку контрасту у верхніх сечових шляхах.

Клубочкова фільтрація зменшується до 35мл/хв і менше, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   загальний аналіз сечі;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок;

·   оглядова урографія;

·   екскреторна урографія;

·   діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   ретроградна уретеропієлографія;

·   антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту.

При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 6).

Можливі ускладнення:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІІ ст.” й отримав на них повні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІІ ст”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюкса вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

2. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – консервативний, оперативний (пластичні, реконструктивні операції).

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   гострий пієлонефрит;

·   сечова нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-сечовідного рефлюкса.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом IІІ ст.

ВИМОГ И ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З УРОПАТІЄЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ І V ст.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Міхурово-сечовідний рефлюкс ІV стадії – характеризується наявністю ретроградного закиду сечі з міхура в сечовід та миску, зниженням тонусу верхніх сечових шляхів, порушенням секреторно-екскреторної функції нирок Дана стадія, як правило клінічно проявляється при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса ІV ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представляють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез, а контрастна речовина затримується в верхніх сечових шляхах.

Клубочкова фільтрація зменшується до 25 мл/хв і менше, що свідчить про значне зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   загальний аналіз сечі;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок;

·   оглядова урографія;

·   екскреторна урографія;

·   діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   ретроградна уретеропієлографія;

·   антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-сечовідного рефлюкса ІV ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІV ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І V ст”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.” й отримав на них повні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

6. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюкса вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

7. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

8. Метод лікування – консервативний, оперативний (пластичні, реконструктивні операції).

9. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

10. Можливі ускладнення оперативного втручання:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   гострий пієлонефрит;

·   сечова нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру з міхурово-сечовідним рефлюксом.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І V ст.

ВИМОГ И ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 НА УРОПАТІЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ V ст.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом V ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Уропатія, що зумовлена міхурово-сечовідним рефлюкс V стадія характеризується незворотньою втратою секреторно-екскреторної функції нирки. Клінічно вона визначається лише при виникненні інфікційно-запальних захворювань в нирці, іноді септичним станом та бактеріемічним шоком.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса V ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки втрачена. Контрастування порожнинної системи не спостерігається на відстрочених знімках. Ниркова миска та сечовід атонічні. Діурезна урографія не виконується.

Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   загальний аналіз сечі;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок;

·   оглядова урографія;

·   екскреторна урографія;

Лікування: оперативне – видалення нирки (нефруретеректомія) при однобічній патології. При двобічній патології нирок видалення нирки виконується лише по життєвим показанням.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   ретроградна уретеропієлографія;

·   антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. Уточнення діагнозу Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом Vст. проводиться за допомогою рентгенологічних методів обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом Vст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс Vст. хворому за згоди виконується оперативне втручання - нефруретеректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис8).

Можливі ускладнення:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

12.  Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом V ст”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-сечовідного рефлюкса V ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „міхурово-сечовідного рефлюкса V ст”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „міхурово-сечовідного рефлюкса V ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „міхурово-сечовідного рефлюкса V ст.”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

11. Етіологія рефлюксуючого гідроуретеру вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

12. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

13. Метод лікування – пластичні, реконструктивні та органовидаляючі операції.

14. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

15. Можливі ускладнення оперативного втручання:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   гострий пієлонефрит;

·   сечова нориця;

·   пневмонія;тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Уропатію зумовлену міхурово-сечовідним рефлюксом V ст.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

16.  Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1. Загальна кількість хворих міхурово-сечовідним рефлюксом, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2. Кількість хворих міхурово-сечовідний рефлюкс, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, яким проведені пластичні операції на міхурово-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3. Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

17.   Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція ураженої та контрлатеральної нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

18.   Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

19.   Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволений

Задоволений

В основному задоволений

Між задоволений та не задоволений

В основному не задоволений

Не задоволений

Нестерпно

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з нирками, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

20.   Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

21.   Література за профілем протоколу

1. Баялова С.А. О морфологии гладкой мускулатуры верхних мочевых путей (почечных чашек, лоханки и мочеточника): Автореф. дис. канд. мед. наук. – 1952.– С. 31.

2. Пытель А.Я.. Физиология верхних мочевых путей и мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1969.- С. 101-110.

3. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідроуретером без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

4. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

5. Возианов А.Ф., Стаховский Э.А. Интрауретеральная пластика во время уретероцистонеостомии //Клин. хир.– 1995.– № 6.– С.28–30. 

6. Голигорский С.Д., Гуревич М.И. Берштейн С.О., Байло В.Д., Полянская Л.Б. О фукциональном состоянии мочеточника при гидронефрозе и уретерогидронефрозе // Урология и нефрология.– 1977.– №2.– С. 6–8.

7. Дерев’янко І.М., Дерев’янко Т.І. Варианты эктопии устьев мочеточников //Урол. и нефрол. – 1988.– № 1.– С. 24–30.

8. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Сегментарная дисплазия околопузырного отдела мочеточника //Урол. и нефрол.– 1997.– №2. С.19–22.

9. Джавад-заде М.Д., Абдулаев К.И., Исмайлов К.А., Акперов Т.Р. Значение уродинамических исследований в диагностике и лечении мегауретера у детей //VII Всеросийский съезд урологов Тез. докл.–  Суздаль, 1982.– С.167–168.

10. Житникова Л.Н. Лечение нейромышечной дисплазии мочеточника //Урол. и нефрол.– 1985.– №6.– С. 13–16.

11. Лопаткин Н.А. Гидронефроз и гидроуретер // Руководство по клинической урологии,- М.: Медицина, 1969.- Т.1.- С. 499-542.

12. Люлько А.В., Терещенко А.В., Д.А.Сеймивский. и др. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей у детей //Под ред. А.В. Люлько, А.В.Терещенко.- Днепропетровск: Пороги, 1995.- 374с.

13. Сеймівский Д.А., Петербургський В.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреева І.А. Клінічні варіанти порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при мегауретері у дітей //Урологія, 1997.- №1.- С. 38-42.

14. Стаховський Е.О. Діагностика та патогенетичне лікування хворих на обструктивний мегауретер: Автореф. дис. … докт. мед. наук.- Киев, 1993.- 33с.

15. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Севергина Э.С., Леонова Л.В., Остапко М.С., Лаповок Г.Г., Тульцев А.И., Берро С. Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-почечного рефлюкса у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №6.- С. 11-15.

16. Ahmed S. Ureteral reimplantation by the transverse advancement technique // J.Urol. - 1978. - Vol. 1194. - P. 547-551.

17. Anthony Atala, Michael A. Keating. Megaureter. //Campbell’s urology. Vesicoureteral reflux and megeureter.- 1998.- Vol.3.- 2644р.

18. Burbige K. Ureteral reimplantation: A comparision of result with the cross-trigonal and Politano-Leadbetter techniques in 120 patients //J. of Urol.- 1991.- Vol. 146.- P. 1352.

19. Frey P., Lutz N., Jenny P., Herzog B. Endoscopic subureteral collagen injection for the treatment of vesicoureteral reflux in infants and children //Journal of Urology.- 1995.- Vol.154, №2.- Pt. 2.- Р.804-807.

20. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Внимание!

Тело сообщения не может быть пустым.